Чрескожная нефролитотрипсия (ЧКНЛ) — основной метод устранения большинства видов мочевых камней, ее эффективность достигает более 90% при почечной локализации камней и 68—94% при мочеточниковых камнях.

При ЧКНЛ требуется чрескожный доступ к чашечно-лоханочной системе почки под ультразвуковым или флюороскопическим контролем, производится создание нефростомического тракта, быстрое его расширение для установки нефроскопического стента, фрагментации камня посредством пневматической, лазерной или ультразвуковой литотрипсии и его удаление.

Удачная чрескожная установка нефростомической трубки может быть достигнута в 95% случаев, при этом смертность составляет <0,2%, а встречаемость больших и малых осложнений 4% и 15% соответственно. Частота осложнений у пациентов с выраженным ожирением выше (37%).

В отношении исходов (меньшая стоимость, минимальная кровопотеря, меньшая выраженность послеоперационного болевого синдрома), длительности пребывания в стационаре и времени выздоровления чрескожная нефролитотрипсия предпочтительнее открытой нефролитотомии.

А. Обследуйте пациента в поисках сопутствующих заболеваний и проведите необходимые лабораторные исследования. Многим пациентам требуется профилактическое в/в введение антибиотиков до вмешательства и в течение 24—48 ч после него. К группе высокого риска по развитию граммотрицательной бактериемии относятся пациенты с иммуносупрессией, обусловленной трансплантацией почки, пациенты с положительными результатами посева мочи или наличием бактерий в общем анализе мочи, пациенты с подозрением на наличие инфицированного камня или со стомой мочевых путей.

Б. Осуществляйте индукцию и интубацию пациента в литотомическом положении, необходимом для постановки ретроградного мочеточникового катетера и введения контрастного вещества для определения контуров чашечно-лоханочной системы, в дальнейшем пациент переводится в горизонтальное положение лежа на животе или наклонное горизонтальное положение на животе.

Для обеспечения абдоминальной декомпрессии и оптимизации условий вентиляции под грудную клетку подкладываются валики. Такая укладка пациента облегчает чрескожную пункцию чашечно-лоханочной системы почки через задне-латеральный подреберный доступ. При надреберном доступе имеется риск развития пневмо- или гемоторакса, повреждения легкого, печени или селезенки, а также возможно попадание ирригационного раствора или мочи в полость грудной клетки.

Положение на боку допустимо для пациентов с патологическим ожирением, вентиляция которых в положении лежа на животе затруднена. Общая анестезия предпочтительнее местной в сочетании с дополнительной анальгезией и седацией для достижения обезболивания при инструментальном вмешательстве на почке и растяжении ее капсулы при ирригации раствора. Также имеются сообщения о применении эпидуральной и межреберной анестезии. Для обеспечения необходимой укладки пациента необходимы поддерживающие валики.

Проблемой может быть гипотермия, развивающаяся в результате применения холодных ирригирующих растворов и низкой температуры воздуха в операционной. Используйте предварительно согретые ирригационные растворы, осуществляйте согревание воздуха операционной и укрывайте пациента операционным бельем из водонепроницаемых материалов. Осуществляйте мониторинг температуры тела и инспираторного давления согласно стандартам мониторинга ASA. При проведении флюороскопии необходимо использование свинцовой защиты. Если применения диатермии не требуется, ирригационным раствором выбора является изотонический солевой раствор.

В. Облегчение определения положения почки и ее пункции достигается снижением дыхательного объема либо экспираторной паузой. Не допускайте обструкции катетера во избежание интратубулярного рефлюкса и развития пиелонефрита. Проведите форсирование диуреза до начала манипуляций на почке для снижения риска экстраренального проникновения жидкости в результате подтекания из чашечно-лоханочной системы почки.

Дезинтеграция камня осуществляется ультразвуковой литотрипсией. При транспаренхимальной пункции почки прокол осуществляется через большую поясничную мышцу, квадратную мышцу, дугообразные связки, фасцию, паранефральную жировую клетчатку, капсулу и паренхиму почки. Имеются сообщения о повреждении примыкающего участка плевры, ободочной кишки, печени и селезенки, двенадцатиперстной кишки, желчных протоков и желчного пузыря.

Теоретически имеется риск повреждения поджелудочной железы, надпочечников и крупных сосудов брюшной полости. Осуществляйте мониторинг пикового инспираторного давления. Его повышение может свидетельствовать о развитии гидро- или пневмоторакса.

Г. Осложнения установки чрескожной нефростомической трубки включают острое или отсроченное кровотечение (атриовентрикулярная фистула или псевдоаневризма), повреждение структур, расположенных между задней поверхностью почки и брюшной стенкой, смещение нефростомической трубки, перфорацию паренхимы почки или чашечно-лоханочной системы, выпадение нефростомической трубки, сепсис и воздушную эмболию. Наиболее острые септические состояния сопровождаются лихорадкой, ознобом или септическим шоком во время самого вмешательства или в течение 4—6 ч после него.

Кровотечение является одним из наиболее частых значимых осложнений, оно может быть вызвано повреждением сегментарной или междолевой артерии или вены. Выраженные кровотечения обычно прекращаются спонтанно при проведении гидратации и форсированного диуреза манитолом (12,5 г в/в), закрытии трубки или при постановке широкопросветного катетера для тампонады тракта. Частота проведения трансфузий у пациентов без анемии составляет 5—6%. Продолжающееся или рецидивирующее кровотечение и нарушение функции почки требуют суперселективной эмболизации артерии.

Поддерживайте стабильность гемодинамики, избегайте открытого хирургического вмешательства для наложения лигатуры на сегментарную артерию, так как ревизия почки редко приводит к идентификации кровоточащего сосуда. Абсорбция ирригационной жидкости и волемическая перегрузка могут возникнуть у пациентов с сердечными и легочными заболеваниями или нарушением функции почек, а сама манипуляция чаще осложняется перфорациями или массивными кровотечениями.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2023