Некоторые мальформации плода, имеющие неблагоприятные последствия для его развития, можно успешно скорректировать хирургическим путем до рождения. В последние 20 лет мультидисциплинарные бригады ряда институтов (Университет Сан-Франциско в Калифорнии, Детский госпиталь Пенсильвании, Университет Вандербильта) разработали инновационные хирургические и анестезиологические методики для хирургии плода. Хирургия плода требует анестезии и мониторинга матери и плода. Разрез матки неизбежно провоцирует схватки. Во главу угла ставится безопасность матери.

A. Хирургические вмешательства на плодах проводятся только при аномалиях развития, прогрессирующих во время беременности и приводящих к ухудшению состояния плода до достижения функциональной зрелости легких, при которых постнатальные хирургические вмешательства менее желательны. Большинство пороков развития, диагностируемых во время беременности, нельзя скорректировать в пренатальный период.

Для каждого антенатального хирургического вмешательства необходимы контролируемые клинические исследования, подтверждающие их эффективность и достаточную безопасность. В настоящее время в трех институтах (см. выше) ведется многоцентровое исследование по коррекции миеломенингоцеле.

Б. Хирургические вмешательства плода можно проводить только у здоровых женщин. Семье сообщается о возможных преимуществах и рисках для плода, риске для матери и альтернативах. Процедуры, включающие гистеротомию, проводятся между 20-й и 30-й неделями гестации.

Ввиду необходимости проведения классического разреза матки при вмешательствах на плоде текущая беременность и все последующие должны разрешаться посредством кесарева сечения.

B. Анестезиологическое пособие в основном схоже с таковым при неакушерских хирургических вмешательствах у беременных. Избегайте развития асфиксии, введения потенциально тератогенных препаратов и развития преждевременной родовой деятельности. Обеспечьте безопасность матери, учитывая возможные осложнения со стороны анестезии и физиологические изменения организма женщины. Назначьте растворимые антациды до операции.

Сведите к минимуму назначение других препаратов в премедикации, а также вспомогательных анестетиков, так как для поддержания интраоперационной атонии матки необходима анестезия ингаляционными анестетиками в высоких дозах. В предоперационном периоде установите эпидуральный катетер для использования как во время, так и после вмешательства. Осуществляйте индукцию анестезии по методике быстрой последовательной индукции с оказанием давления на перстневидный хрящ. Сместите матку влево.

Тщательно следите за волемическим статусом для снижения риска развития отека легких, ассоциированного с назначением токолитиков. Эндоскопические вмешательства можно проводить под местной анестезией с применением нитроглицерина для снижения тонуса матки; однако предпочтительна общая анестезия.

Г. При хирургических вмешательствах на плодах необходимы анестезия, мониторинг плода и интраоперационная атония матки. Хирургический доступ можно осуществлять посредством гистеротомии или эндоскопическим способом. При гистеротомии следите за ЧСС плода и, при возможности, SpO₂; периодически проводите сонографию. При эндоскопии осуществляйте интраоперационный мониторинг ЧСС плода и оценку сократительной способности сердца плода посредством сонографии.

Д. До операции назначьте ректально индометацин с целью профилактического токолизиса. Интраоперационно индуцируйте и поддерживайте атонию матки при помощи ингаляционных анестетиков в относительно высоких дозах (концентрация в конце вьщоха 2—3 МАК). Для дополнительного токолитического эффекта назначьте болюсно нитроглицерин в дозе 50— 200 мкг. Повышение концентрации ингаляционных анестетиков ограничено стабильностью сердечно-сосудистой системы матери; назначьте вазопрессоры для поддержания АД пациентки. После закрытия полости матки назначьте нагрузочные дозы сульфата магния с последующим переходом на постоянную инфузию.

Е. После наложения швов на матку прекратите подачу галогенированного анестетика, назначьте N₂O/опиоиды, дозированно вводите местные анестетики через эпидуральный катетер. Этот режим ведения облегчает пробуждение пациентки, предоставляя время для экскреции высоких доз ингаляционных анестетиков; предотвращайте кашель или напряжение во время экстубации при полном восстановлении сознания; осуществляйте послеоперационное обезболивание методом пациент-контролируемой анальгезии с использованием низких доз бупивакаина и фентанила.

Ж. Продолжайте осуществлять мониторинг плода и инфузию магнезии для поддержания послеоперационного токолизиса. Ректально вводите индометацин нескольких дней и осуществите перевод на пероральные токолитики перед выпиской из стационара.

З. При наличии у плода патологии со стороны ДП (кистозная гигрома, шейная тератома, большой зоб и т.д.), применяют модифицированный вариант кесарева сечения, позволяющий проводить внутриутробное лечение плода для наблюдения и обеспечения проходимости его ДП (бронхоскопия, ларингоскопия и интубация) на фоне сохраненного плацентарного кровотока. Нам удалось успешно провести оперативное вмешательство продолжительностью более 2 ч во время родов, при этом попытки бронхо- и ларингоскопии оказались неудачными. Плоду наложена трахеостома и установлен центральный катетер на фоне поддержания атонии матки, осуществлялась пульсоксиметрия «почти новорожденного» на фоне продолжающейся связи с плацентой.

- Читать далее "Алгоритм реанимации новорожденного ребенка - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2023