В США болезнью Паркинсона (БП) страдает около 1 млн человек. Считается, что первичным биохимическим дефектом является дисбаланс в соотношении допамин— ацетилхолин, возникающий в результате прогрессивного уменьшения количества допаминергических нейронов в черном веществе базальных ганглиев головного мозга, что приводит к развитию триады Паркинсона: тремор, ригидность мышц и брадикинезия.

Медикаментозная терапия повышает содержание допамина, изменяет биологический баланс допамина либо замещает допамин его аналогами. Способы снижения интраоперационных осложнений включают: (1) тщательное предоперационное обследование; (2) продолжение специфической терапии заболевания до, во время и после вмешательства; и (3) исключение использования препаратов, провоцирующих развитие симптомов заболевания.

A. Проведите тщательное предоперационное обследование. Б. Ригидность и слабость мышц может приводить к снижению п/о приема жидкости и гиповолемии. Выраженный тремор затрудняет проведение мониторинга и правильное выполнение регионарной анестезии. В периоперационном периоде возможно возникновение депрессии, спутанности сознания и галлюцинаций; особенный дискомфорт эти симптомы могут доставлять пациентам, чьи коммуникативные способности уже снижены в результате БП.

B. При БП имеется дисфункция мышц глотки и гортани, что повышает риск хронической аспирации. У многих пациентов имеются хронические обструктивные изменения показателей дыхания или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Определение газов артериальной крови, оценка функции легких и рентгенограммы легких позволяет разработать план адекватного послеоперационного ведения пациента.

Г. У пациентов с БП возможны аритмии и ортостатическая гипотензия, оба этих симптома могут быть вызваны приемом препаратов (леводопа, бромкриптин, трициклические антидепрессанты) либо сопряжены с заболеванием (дисфункция автономной нервной системы, относительная гиповолемия). Предоперационная ЭКГ позволяет исключить наличие острых изменений миокарда и определить его исходное состояние.

Д. Пациенты нередко страдают от слюнотечения (сиалорреи) в результате нарушения автономной регуляции глотания. Антимускариновые препараты могут усугублять данное нарушение в результате увеличения вязкости слюны. Нарушение функции пищевода в ряде случаев приводит к развитию гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Дисфагия повышает риск развития истощения и дегидратации.

Е. Наиболее часто применяемым противопаркинсоническим препаратом является L-ДОПА, которая проникает через гематоэнцефалический барьер и действует как предшественник допамина в ЦНС. Агонисты допамина (например, бромкриптин) применяются для снижения потребности в L-ДОПА. К тому же ингибиторы моноаминоскидазы-В (МАО-В) (например, селегилин, лазабемид) пролонгируют действие допамина в полосатом теле. Пациенты, получающие соответствующее лечение, не должны одновременно получать симпатомиметики непрямого действия. Для лечения тремора на ранних стадиях заболевания полезны антихолинергические препараты (бензотропин или тригексифенидил).

Ж. Ключевое значение имеет продолжение специфической медикаментозной терапии на протяжении всего периоперационного периода. L-ДОПА имеет короткий период полужизни (около 3 ч), поэтому лечение данным препаратом должно продолжаться до начала вмешательства и возобновиться непосредственно после него. L-ДОПА может вводиться интраоперационно через назогастральный зонд. Применение мощных нестероидных противовоспалительных препаратов нередко снижает потребность в опиоидах.

Необходимо избегать применения препаратов, способных провоцировать проявление симптомов паркинсонизма (например, фенотиазины, бутирофенон, метоклопрамид и антимускариновые препараты). Необходимо избегать применения меперидина у пациентов, получающих селегилин, из-за риска развития мышечной ригидности и гипертермии.

З. Во время индукции анестезии предпринимайте специфические меры профилактики снижения риска аспирации. Опиоиды могут усиливать мышечную ригидность. У пациентов с БП постиндукционная гипотензия иногда носит более выраженный характер. Среди всех в/в анестетиков пропофол теоретически имеет лучшие показатели и характеризуется как оптимальный препарат. Применение сукцинилхолина сопряжено с повышенным риском развития гиперкалиемии. Общая анестезия способствует развитию выраженной послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), полезно проведение адекватных профилактических мер, исключая применение метоклопрамида.

И. Регионарные методы анестезии могут позволить избежать рисков, сопряженных с общей анестезией (например, депрессия дыхания, выраженный послеоперационный болевой синдром, ПОТР). С другой стороны, ее проведение сопряжено с техническими сложностями как для хирурга, так и для анестезиолога, обусловленными непроизвольными движениями пациента. Дифенгидрамин, как и низкие дозы пропофола, способствует устранению этих проблем. На фоне спинальной или эпидуральной блокады возможна выраженная системная гипотензия. К тому же регионарная анестезия может усугубить уже существующие нарушения мочеиспускания.

К. У некоторых пациентов планируется проведение нейрохирургического функционального вмешательства при полном сохранении сознания. Стререотаксическая аблация определенных участков головного мозга направлена на уменьшение выраженности симптомов паркинсонизма. Вмешательство проводится под местной анестезией и легкой седацией, что позволяет проводить оценку неврологического статуса на протяжении всей процедуры. Применение пропофола невыгодно из-за его способности устранять тремор; применение ремифентанила и мидазолама может обеспечить адекватную седацию и обезболивание, с последующим быстрым пробуждением для проведения адекватной оценки неврологического статуса.

Л. До экстубации убедитесь в том, что пациент в сознании и произошло полное восстановление нервно-мышечной передачи и проходимости дыхательных путей.

М. В послеоперационном периоде у пациентов могут отмечаться выраженная дрожь, патологические рефлексы, спутанность сознания и галлюцинации. У пациентов с паркинсонизмом имеются нарушения терморегуляции, а при приеме селегилина возможны также нарушения метаболизма глюкозы, что требует мониторинга уровня глюкозы в сыворотке.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при сахарном диабете у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2023