Гипертиреоз возникает в результате чрезмерной концентрации в тканях и в циркуляторном русле гормонов щитовидной железы. Наиболее распространенной формой является болезнь Грэйвса. Клинические проявления обусловлены повышением чувствительности к циркулирущим катехоламинам, хотя их уровень остается в пределах нормы. Степень выраженности проявлений варьирует от умеренных симптомов с постепенным их усилением до признаков тиреотоксического криза.

Лечение включает прием радиоактивного йода (I¹³¹), антитиреоидных препаратов, йодидов и тиреоидэктомию. Тиреоидэктомия показана при наличии противопоказаний к проведению медикаментозной терапии либо при ее неэффективности, а также при наличии рака щитовидной железы.

А. Определите степень компенсации гипертиреоза по наличию видимых признаков и симптомов гиперметаболического состояния. Сердечно-сосудистые проявления включают тахикардию, гипертензию, аритмию, стенокардию и сердечную недостаточность. Оцените исследования функции щитовидной железы, других необходимых исследований, выясните продолжительность лечения и принимаемые препараты. В США наиболее распространенный метод лечения болезни Грейвса — радиоабляция.

Тионамиды, такие как пропилтиоурацил и метимазол, предпочтительны для предоперационной подготовки, но для достижения у пациента эутиреоза может понадобиться несколько недель. Часто к лечению тионамидами добавляют препараты йода. β-Блокаторы наряду с кардиопротективным действием снижают ЧСС, уменьшают проявление симптомов, но не влияют на выработку тироксина и метаболизм йода и не предупреждают развитие тиреотоксического криза. При наличии зоба проведите рентгенографию грудной клетки и другие исследования для выявления степени увеличения щитовидной железы и степени компрессии трахеи. При больших размерах зоба имеется риск обструкции дыхательных путей (ДП).

Б. При нарушении функции щитовидной железы избегайте проведения плановых оперативных вмешательств; лишь необходимость экстренной операции позволяет не дожидаться достижения эутиреоза (что требует 1—3 месяцев лечения). При достижении эутиреоза концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) может оставаться сниженной несмотря на нормальный уровень тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3); это не должно быть показанием к отсрочке оперативного вмешательства.

При необходимости проведения экстренных процедур может понадобится быстрая подготовка: назначение комбинации β-блокаторов, кортикостероидов, тионамида, препарата йода и иопаноевой кислоты (содержит йод и блокирует высвобождениея гормонов щитовидной железы). Препараты йода следует назначать через 2—3 ч после приема тионамида. Беременные требуют особого внимания. У пациенток, подвергаемых экстренному вмешательству по поводу пузырного заноса, возможно развитие гипертиреоза, поэтому они относятся к группе риска по развитию тиреотоксического криза.

В. Осуществляйте мониторинг ЭКГ, АД, температуры и нервно-мышечного блока (настороженность по поводу тиреотоксической миопатии). При неадекватной компенсации гипертиреоза установите датчик для инвазивного измерения АД, осуществляйте мониторинг газов артериальной крови. При наличии показаний осуществляйте мониторинг ЦВД или давления в легочной артерии.

Следует иметь под рукой охлаждающее одеяло и охлажденные инфузионные растворы. Титруйте дозу p-блокаторов до снижения ЧСС < 90, однако чрезмерная блокада p-рецепторов может вызвать застойную сердечную недостаточность, бронхоспазм и гипогликемию у диабетиков. Оцените необходимость назначения кортикостероидов, так как резервы надпочечников могут быть снижены.

Г. Если пациент находится в состоянии эутиреоза, выберите любую подходящую анестезиологическую методику, обращая особое внимание на проявления гипертиреоза (например, зоб, непереносимость жары, заболевания глаз). В случае отсутствия нарушений коагуляции больным с болезнью Грейвса эндоскопическая орбитальная декомпрессия может быть проведена под местной анестезией, что позволяет осуществлять контроль зрения. Регионарная анестезия (например, блокада шейного сплетения, местная анестезия) успешно используется при проведении операций на щитовидной железе и может оказаться полезной у пациентов с сердечной недостаточностью.

Эксперименты показали, что животные в состоянии гипертиреоза интенсивней, чем здоровые, метаболизируют ингаляционные анестетики. Минимальная альвеолярная концентрация не изменяется. Могут потребоваться повышенные дозы в/в анестетиков. При плохо компенсированном гипертиреозе оцените необходимость проведения глубокой общей анестезии. Избегайте гипертермии, гиперкапнии, введения антихолинергических средств и препаратов, стимулирующих симпатическую нервную систему. Осложнения вмешательств на щитовидной железе включают послеоперационное кровотечение с нарушением проходимости ДП, повреждения гортанных нервов и гипопаратиреоз.

Д. Тиреотоксический криз — редкое, но жизнеугрожающее состояние, которое выявляют и купируют на ранней стадии во избежание высокого уровня смертности. Его появление обусловлено тяжелым сопутствующим заболеванием, либо спровоцировано хирургическим вмешательством, инфекцией, травмой или прекращением лечения.

В послеоперационном периоде может возникнуть тиреотоксический криз, поэтому оцените необходимость помещения пациента в отделение интенсивной терапии. Симптомы криза — лихорадка, тревожность, возбуждение, тахикардия, сердечная недостаточность и дегидратация. Лечение тиреотоксического криза осуществляется тионамидами с последующим назначением β-блокаторов, препаратов йода, кортикостероидов и проведением поддерживающих мероприятий (инфузионная терапия, охлаждающие одеяла, ацетаминофен или седация) или плазмафереза. Осуществляйте коррекцию сопутствующих заболеваний.

Клиническая картина тиреотоксического криза может имитировать злокачественную гипертермию, поэтому в результате ошибок в постановке диагноза он успешно лечится дантроленом.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при гипотиреозе у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2023