Рассеянный склероз (PC), которым в США страдают 250 000—350 000 человек, характеризуется демиелинизацией, аксональным повреждением и глиозом с последующей ремиелинизацией. Неврологическая симптоматика соответствует локализации повреждения ЦНС. Этиология PC остается невыясненной, хотя известно, что заболевание имеет аутоиммунный компонент. Заболеваемость PC в некоторых географических местностях больше, включая местности, расположенные выше 40 параллели; это привело к мнению об инфекционной этиологии или влиянии внешней среды.

Имеются также сообщения о семейном характере заболевания, что подтверждается совпадением признаков (конкордантностью) в 30% у монозиготных, 5% у дизиготных близнецов и менее 5% у лиц первой степени родства. Средний возраст начала заболевания составляет 30 лет, у женщин заболевание встречается в два раза чаще, чем у мужчин. Средняя ожидаемая продолжительность жизни после начала заболевания ограничивается 6—7 годами.

Приблизительно у 80% больных течение заболевания имеет циклическую форму, при которой обострения сменяются полной или частичной ремиссией. Для лечения обострений применяются кортикостероиды; для предупреждения прогрессирования заболевания используются иммуномодуляторы (интерферон, глатирамер, иммуноглобулин или митоксантрон) и плазмообмен. Около половины пациентов умирают от осложнений, таких как почечная недостаточность, развивающаяся в результате хронических инфекций мочеполового тракта, тромбоэмболия легочной артерии, обусловленная иммобилизацией, аспирация, суициды и истощение.

А. Проведите тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Установите хорошие взаимоотношения, это поможет устранить психологический стресс и устранит возможность рецидива. Обострение заболевания провоцируется стрессом, инфекцией, повышением температуры окружающей среды, лихорадкой, послеродовым периодом. Обычные симптомы — слабость, когнитивные расстройства, депрессия, эйфория, дизартрия, офтальмоплегия, нистагм, головокружение, нарушения походки, утрата чувствительности, оживленные сухожильные рефлексы, атаксия конечностей, спастичность, спазмы, амиотрофии, дисфункция мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение функции тромбоцитов.

Уточните наличие болевых синдромов, в том числе невралгию тройничного нерва, симптом Лермитте, дизэстезические боли, неврит зрительного нерва, компрессионные переломы позвонков, пролежни крестцовой области, боли в спине, спазмы мышц нижних конечностей, спазмы мочевого пузыря, висцеральные боли и другие. Обсудите симптомы заболевания, его продолжительность, лечение и принимаемые препараты. Баклофен, применяемый для устранения спазмов, потенциирует действие ингаляционных анестетиков и опиоидов ввиду ГАМК-опосредованных эффектов. Карбамазепин и фенитоин могут индуцировать печеночные ферменты, что требует более частого введения миорелаксантов и в/в анестетиков. Плазмообмен может привести к снижению уровня холинестеразы, удлинняя время действия сукцинилхолина. Проводите тщательное неврологическое исследование, отразите в медицинской документации наличие неврологического дефицита. Лечите тревожность и спазмы до индукции анестезии; для лечения этих состояний успешно может применяться диазепам. Назначьте стресс-дозы кортикостероидов, если недавно или длительно применялись стероиды.

Б. Отсутствуют сообщения о повышении частоты обострений после проведения общей анестезии. В прошлом регионарные методы анестезии не применялись для исключения вероятных осложнений и невозможности определения, являются ли наблюдаемые изменения осложнением анестезии либо обострением заболевания. До настоящего времени не проводились исследования влияния регионарной анестезии на течение PC.

В настоящее время PC не считается противопоказанием для проведения регионарных методов обезболивания. После проведения спинальной или эпидуральной анестезии у женщин во время родов или кесарева сечения не наблюдалось статистически значимого учащения обострений заболевания. Известно, что частота обострений заболевания в послеродовом периоде выше вне зависимости от того, проводилась анестезия или нет.

Однако сообщается, что всем женщинам, у которых отмечалось обострение заболевания, вводился бупивакаин в дозировке, превышающей 0,25%. Если планируется проведение общей анестезии, избегайте применения сукцинил-холина из-за теоретического риска развития гиперкалиемии. При наличии дизартирии и дисфункции ЖКТ оцените необходимость проведения модифицированной быстрой последовательной индукции.

Исследования не подтвердили необходимости избегать применения какого-либо определенного анестетика при поддержании анестезии. Поддерживайте нормотермию, водно-электролитный баланс и соблюдайте стерильность. Проявляйте внимание в отношении признаков автономной гиперрефлексии ввиду частой встречаемости повреждения спинного мозга. Учитывайте возможное повышение риска развития эмболий из-за повышенной агрегации тромбоцитов у больных PC; исследований в отношении этой проблемы не проводилось.

В. В послеоперационном периоде поддерживайте нормотермию, осуществляйте контроль болевого синдрома, устраняйте стресс и предпринимайте все меры профилактики инфекции. Сравните послеоперационный неврологический статус с результатами предоперационного неврологического обследования.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при болезни Паркинсона у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2023