Карциноидные опухоли — это медленно растущие злокачественные образования, формирующиеся из энтерохромаффинных клеток системы захвата предшественников аминов и декарбоксилирования. Наиболее часто опухоли развиваются в тонком кишечнике (77%), другими источниками являются органы, развивающиеся из цефалической части (легкие, тимус и желудок) и каудальной части пищеварительной трубки.

Заболеваемость в США составляет 1—2 человека на 100 000/год; одна треть пациентов имеет диссеминированную форму заболевания на момент постановки диагноза. Карциноидный синдром (КС) возникает немногим меньше чем у 10% пациентов — симптомы появляются в результате системного действия гормонов, продуцируемых карциноидными опухолями.

Карциноидный синдром возникает, когда опухоль располагается вне портального кровотока, так как печень эффективно устраняет эти гормоны из кровотока. В редких случаях возникает генерализованная эритема и сердечно-сосудистый коллапс. Этот так называемый карциноидный криз служит причиной смерти 50% больных с КС.

Степень выраженности симптомов до операции не может использоваться для прогноза периоперационных нарушений; у пациентов со слабо выраженными симптомами возможно возникновение интраоперационных осложнений. Высвобождение карциноидных пептидов провоцируется стрессом, хирургическими манипуляциями и β-адреномиметиками.

А. Наиболее часто продуцируемым гормоном является серотонин; опухоли органов, развивающихся из цефалического отдела пищеварительной трубки, продуцируют гистамин. Большинство характерных симптомов обусловлено высвобождением брадикинина, чья выработка ингибируется соматостатином. Применение аналога соматостатина — октреотида, позволяет лучше контролировать симптомы КС.

Исключением является карциноид сердца, при котором применение соматостатина не отсрочивает прогрессирование заболевания. Уточните список принимаемых пациентом препаратов и их эффективность. Определите уровень АД и ЧСС во время симптоматических эпизодов, а также наличие бронхоспазма. Оцените риск аспирации. Уточните имеется ли у пациента энцефалопатия, одышка или колебания ЧСС.

Длительное поступление серотонина в системный кровоток может вызвать повреждения трикуспидального и легочного клапана, приводя к регургитации и недостаточности правых отделов сердца.

Б. Наличие в литературе большого количества сообщений о периоперационных осложнениях у пациентов с карциноидом создает ложное впечатление об их высокой частоте. У большинства пациентов с карциноидом анестезиологическое пособие проходит успешно, без возникновения особых проблем. Успешно применяются многие анестезиологические методики. Скорректируйте схему лечения, оптимизируйте волемический и электролитный статус (хроническая диарея является частым симптомом).

При обширных хирургических вмешательствах оцените необходимость катетеризации артерии и центральной вены для контроля давления в них.

В. Профилактически назначьте октреотид в дозе 100 мкг/ч либо введите 50 мкг в/в однократно, хотя данная мера не всегда полностью предотвращает высвобождение серотонина. При локализации опухоли в органах, развивающихся из цефалических отделов пищеварительной трубки, включите в премедикацию антигистамины (H₁ и Н₂), для достижения антисеротонинэргического эффекта применяйте ципрогептадин.

Оцените необходимость предоперационного назначения стероидов. Избегайте применения препаратов, вызывающих выброс гистамина (например, морфин и атракуриум). Было доказано, что ондасетрон уменьшает гастроинтестинальные проявления, а апротинин, ингибитор калликрена, оказался эффективным в лечении генерализованной эритемы и интраопрационной гипотензии.

Г. Выберете анестезиологический подход, соответствеющий планируемому хирургическому вмешательству. Успешно были использованы регионарные методики. Если выбрана общая анестезия, планируйте индукцию таким образом, чтобы предупредить высвобождение катехоламинов во время ларингоскопии и интубации. Эпинефрин (адреналин) за счет своей β-адренергической активности способен стимулировать высвобождение гормонов из карциноидной опухоли. Используйте мышечные релаксанты, которые не высвобождают гистамин.

Не применяйте сукцинилхолин, если есть вероятность травмированного карциноида при развитии мышечных фасциляций. Будьте готовы к возможным массивным кровопотерям; карциноиды брюшной полости имеют обильную васкуляризацию.

Д. Предупреждайте или сводите к минимуму выброс катехоламинов. Поддерживайте адекватную гидратацию. Лечите гипотензию α-адренергическими препаратами. Имеются сообщение о том, что в/в введение октреотида устраняет гипотензию, вызванную выбросом гормонов. Также показано, что бронхоспазм, вызванный выбросом гистамина или брадикинина, рефрактерен к ингаляционным анестетикам и кетамину.

Ингаляции β₂-агонистов для устранения бронхоспазма следует проводить осторожно, чтобы не увеличить выброс гормонов. Сообщается о купировании бронхоспазма в/в введением октреотида. Гипертензия редко представляет собой значимую проблему; купируйте ее вазодилататорами.

Е. Выход из анестезии не должен доставлять особых проблем, если опухоль удалена; в противном случае продолжите ведение пациента как описано выше. Отсутствуют сообщения о том, что снятие остаточных эффектов миорелаксантов способно вызвать развитие криза. Сообщается об удлинении продолжительности выхода из анестезии пациентов с повышенной концентрацией серотонина в сыворотке. Проводите тщательное обезболивание в послеоперационном периоде. При назначении соматостатина возможно снижение потребности в анальгетиках.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при недостаточности коры надпочечников у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2023