Боль в пояснице — наиболее частая жалоба пациентов, поступающих в клинику лечения боли. Ежегодно боль в пояснице испытывают около 20% населения США. Типичный пациент испытывал боли в спине и ранее, в течение предшествующих поступлению недель или дней.

Обычно после скручивающего движения и ощущения щелчка возникают новые острые симптомы, в дальнейшем замещающиеся острой стреляющей корешковой болью, отдающей в ногу.

Большинство пациентов, поступающих в клинику лечения боли, уже получали какую-либо медицинскую помощь, нередки обращения к большому числу врачей и множественные безуспешные попытки лечения. Также у этих непростых в ведении пациентов часто отмечаются осложнения терапии и разочарование в лечении.

А. Проведите клиническую оценку. Корешковая боль, обусловленная раздражением корешков спинного мозга, часто описывается как напоминающая зубную боль, острая, стреляющая в лодыжку, стопу или пальцы ноги. Самая распространенная причина — грыжа позвоночного диска. Наиболее часто вовлекаются корешки L5 и S1.

Вставание на ноги вызывает рецидив стреляющей боли. Отмечаются утрата чувствительности, мышечная слабость и гипорефлексия, в том числе утрата глубоких сухожильных рефлексов. Специфический характер боли, слабость, онемение и утрата рефлексов образуют стойкий симптомокомплекс. Боль при подъеме противоположной ноги свидетельствует о вовлечении в процесс более высоких участков поясницы.

Парестезии нередко охватывают больший участок конечности, чем боль. Корешкового характера боль может также возникать при стенозе спинномозгового канала, опухолевой инфильтрации или метастазах, герпетическом поражении или арахноидите. Выполните КТ, МРТ или миелограмму для идентификации мест поражения нервного корешка.

Б. Лечение начинают с попытки консервативной терапии: постельный режим, умеренной силы анальгетики, избегание активности, провоцирующей боль. Часто такая терапия оказывается успешной. Подумайте о местном согревании, поясничном корсете, мышечных релаксантах. Пероральный прием кортикостероидов приносит пользу некоторым пациентам, но курс лечения должен быть кратковременным.

Тучным пациентам рекомендуйте программы снижения веса. Когда боль уменьшится, обдумайте комплекс упражнений, направленных на укрепление мышц брюшной стенки и растягивание мышц, разгибающих спину: это снижает риск рецидива.

В. Если консервативная терапия безуспешна, предпринимают эпидуральную инъекцию стероидов, которые уменьшают воспаление и подавляют действие ноцицепторов. Если в течение 2 недель наступает значительное улучшение, дальнейшие инъекции не нужны. Если начальное улучшение оказалось нестойким, спустя две недели повторяют курс (не более трех инъекций).

Может происходить системное воздействие стероидов, поэтому возможно развитие надпочечниковой недостаточности в течение 3 недель после инъекций. Осложнения включают непреднамеренную спинномозговую пункцию, менингит, арахноидит, транзиторный парез мочевого пузыря, склерозирующий пахименингит. Для минимизации риска арахноидита используйте суспензии стероидов, например, метилпреднизолона или триамцинолона диацетат. Примерно двум третям пациентов с острым поражением межпозвоночных дисков эпидуральные инъекции стероидов приносят пользу.

Г. Некоторым тщательно отобранным пациентам могут быть необходимы хирургические вмешательства, хотя среди тех, кто поступает в клинику лечения боли, многие уже подвергались такому лечению. Обдумайте применение лечебной физкультуры и психологической помощи для усиления механизмов противодействия стрессу у пациентов, которым не помогли другие виды лечения.

- Читать далее "Алгоритм лечения боли при раке анестезиологом - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.4.2023