Послеоперационная дисфункция печени (ПДП) — осложнение, возникающее после обширных абдоминальных вмешательств. Большинство случаев бессимптомны с умеренным повышением трансаминаз в плазме крови или билирубина и восстановлением в течение нескольких дней. Выявление причин часто затруднено и требует тщательного детального просмотра анамнеза, предоперационных лабораторных исследований и хода операции.

Оцените хирургическую методику, технику анестезии, вводимые лекарственные препараты и препараты крови, а также анестезиологическую карту в поисках эпизодов гипоксемии, гипотензии и сниженного сердечного выброса.

A. Предшествующая дисфункция печени (например, вирусный или алкогольный гепатит, цирроз) может проявиться вследствие периоперационного повреждения. Зафиксированное повышение трансаминаз крови, положительные серологические тесты на гепатит А, В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр, вирус простого герпеса могут подтвердить диагноз острого вирусного гепатита.

Инкубационный период этих вирусов составляет 2—3 недели; периоперационное переливание крови вряд ли вызовет острый послеоперационный вирусный гепатит, если только вирус не присутствовал в инкубационном периоде перед операцией. Биопсия печени может подтвердить наличие жировой дистрофии или алкогольного гепатита.

Плановые операции у пациентов с вирусным или алкогольным гепатитом должны быть отложены до стабилизации состояния — риск осложнений и смерти вследствие этих заболеваний весьма высок.

Б. Желтуха в послеоперационном периоде — следствие повышенной продукции билирубина, повреждения гепатоцитов или обструкции желчевыводящих путей. Причины повышенного образования билирубина — массивные переливания крови, рассасывание гематом и гемолиз. Причины гемолитической анемии — состояние после коронарного шунтирования, протезирования клапанов, посттрансфузионные реакции, легочная или жировая эмболия, действие препаратов (хинидин, прокаинамид, цефалоспорины).

Пациенты с серповидноклеточной анемией, другими гемоглобинопатиями, дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы склонны к гемолитической анемии в послеоперационном периоде вследствие стресса. Образование билирубина повышено при синдромах Жильбера или Дубина—Джонсона. При почечной недостаточности экскреция конъюгированного билирубина может снижаться независимо от гепаторенального синдрома.

B. Повреждение гепатоцитов может вызывать обострения предшествующих заболеваний печени, особенно у лиц пожилого возраста на фоне полного парентерального питания, периоперационных эпизодов гипоксии печени, системной гипотензии и снижения печеночного кровотока. К развитию ПДП предрасполагают шок, сепсис, сниженный сердечный выброс; тяжесть зависит от степени и продолжительности повреждения. Печеночный кровоток снижают вазопрессоры и вентиляция с положительным давлением в конце выдоха.

Резекция печени, трансплантация и другие абдоминальные вмешательства большого объема сопровождаются высоким риском развития ПДП. Нарушение функции печени вызывают многие неанестезиологические препараты: антибиотики (эритромицин, тетрациклин, сульфаниламиды, изониазид), а-метилдопа, хлорпромазин, андрогены и эстрогены.

Действие анестетиков долго считали причиной развития ПДП. Все ингаляционные анестетики вызывают дозозависимое снижение печеночного кровотока (галотан > севофлюран > изофлюран > десфлюран) и транзиторую гипоксию гепатоцитов, что можно выявить по умеренному повышению печеночных ферментов, уровень которых повышается, а затем снижается в течение 24 ч после операции. Пропофол минимально изменяет печеночное венозное давление, поэтому тотальная в/в анестезия предпочтительнее, когда требуется поддержание этого давления.

«Галотановый гепатит» встречается в 1 случае на 10 000 наркозов, однако широко критикуется как «необъяснимая» послеоперационная дисфункция печени. Выявлены две формы токсического воздействия. Первая возникает вследствие снижения метаболизма галотана во время периодов гипоксии с образованием токсичных метаболитов, которые вызывают прямую деструкцию печени.

Вторая — следствие окисления галотана цитохромом Р450 с образованием трифторуксусной кислоты (ТФУК), которая не только гепатотоксична, но и может действовать как гаптен и вызывать аутоиммунную реакцию против гепатоцитов (лихорадка, сыпь, эозинофия) и обусловлена предшествующим контактом с галоалканами. Антитела к ТФУК могут определяться до 3 месяцев после воздействия и служить маркером данной формы галотанового гепатита. Десфлюран, изофлюран, но не севофлюран также метаболизируются с образованием ТФУК, но в значительно меньшей степени, чем галотан.

Фульминантный некроз печени — следствие анестезии галотаном и изофлюраном, но не севофлюраном. Описана перекрестная чувствительность к галотану, севофлюрану, десфлюрану с повышением печеночных ферментов через 2 недели после операции и первичной экспозиции ингаляционным анестетиком. Считается, что галоген-содержащие анестетики не следует применять у пациентов с иммуно-опосредованными реакциями в анамнезе.

Г. Послеоперационная обструкция желчных путей возможна особенно после операций на желчных путях, желудке, печени и поджелудочной железе. «Доброкачественный послеоперационный холестаз» тоже связан с выполнением этих манипуляций. Характерны острый холецистит, наличие остаточного камня в общем желчном протоке, восходящий холангит. Лигирование общего желчного протока требует срочного хирургического восстановления. Ряд препаратов (например, наркотические анальгетики) вызывают обструкцию желчных протоков и должны использоваться осторожно.

Д. Поддерживающее лечение послеоперационной дисфункции печени: адекватная инфузионная терапия, ощелачивание мочи при гемолитических состояниях для защиты функции почек, инотропная поддержка при пониженном сердечном выбросе.

Е. Обычно происходит полное восстановление функции печени. Если потребуется анестезиологическое пособие, тщательно оцените функцию печени и периоперационные осложнения. Избегайте галогенсодержащих анестетиков у сенсибилизированых пациентов.

- Читать далее "Алгоритм действия при увеличении слюнных желез после наркоза - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.4.2023