На основании исследования газообмена и дыхания при нагрузке были обнаружены признаки сердечной и дыхательной недостаточности у 1/3 больных со сбросами слева направо.
При наличии дефектов перегородки сердца или открытого артериального протока не исключена возможность перемены направления сброса во время нагрузки. Оксигемометрия во время нагрузки была проведена у 101 больного с шунтом слева направо. Из них у 29 насыщение артериальной крови 02 снижалось во время нагрузки на 4% и более. У взрослых больных (старше 16 лет) снижение насыщения во время нагрузки наблюдалось чаще, чем у детей (у 14 из 29 взрослых и у 15 из 72 детей).

Гипертензия малого круга кровообращения имеет существенное значение в механизме снижения насыщения 02 артериальной крови во время нагрузки. Так, из 27 больных, у которых давление в легочной артерии было выше 60 мм рт. ст., у 16 наблюдалось снижение насыщения артериальной крови 02 во время нагрузки, тогда как из остальных 84 больных только у 13 насыщение несколько снижалось. Однако подобная гипоксемия может быть результатом как легочной недостаточности, так и появления сброса справа налево. Часто бывает затруднительно дифференцировать эти две причины.

Однако можно считать установленным, что снижение насыщения артериальной крови на 10% и более и восстановление исходного уровня через 3—4 минуты после нагрузки указывает на сброс справа налево, так как даже у тяжелых легочных больных при легкой физической нагрузке не бывает резкой гипоксемии. При сравнительно небольшом снижении Нb02 во время нагрузки (на 3—7%) для выявления причины гипоксемии мы применяли пробу с вдыханием чистого кислорода при нагрузке.

Если во время вдыхания чистого 02 нагрузка все же вызывала снижение оксигенации артериальной крови, то можно было считать, что имеется сброс справа налево, а не легочная недостаточность.
Более частое появление гипоксемии при нагрузке у больных старше 16 лет, вероятно, связано как с гипер-тензией малого круга, так и со вторичными легочными нарушениями, часто уже развивающимися у больных к этому возрасту.

Таким образом, по нашим наблюдениям, при сбросах слева направо легкая физическая нагрузка более чем в половине случаев выполнялась при достаточно полноценном регулировании дыхательной и сердечно-сосудистой системы, несмотря на то что при наличии сброса слева направо сердце выполняет увеличенную работу.

Увеличение КИО2 и быстрое увеличение УО2 в 1,5—2 раза во время нагрузки и в первую минуту после нее указывает на адекватное увеличение эффективного легочного кровотока в этот момент. Весьма возможно, что в части случаев сброс слева направо через дефекты или артериальный проток во время нагрузки может уменьшиться, что несколько облегчит работу сердца. Это кажется вероятным из следующих соображений: Известно, что во время мышечной работы периферическое сосудистое сопротивление понижается. Так как величина сброса слева направо зависит от соотношения периферического и легочного сопротивлений (Ю. Д. Волынский, 1962; В. Я. Шаповалова, 1964), то при физической нагрузке периферическое сопротивление может снизиться настолько, что больше крови пойдет в большой круг и меньше — в сторону шунта слева направо.

Чрезмерная работа сердца при сбросах слева направо приводит в ряде случаев к сердечной недостаточности. Возможно, это имеет место тогда, когда сброс слева направо во время нагрузки не уменьшается, а также в случаях гипертензии малого круга, когда работа правого сердца почти равна работе левого сердца и дополнительный кровоток может вызвать правожелудочковую недостаточность, застойные явления в печени и т. п. Такие больные выполняют физическую нагрузку с большим трудом или вовсе не выполняют ее.

Кроме того, в некоторых случаях, преимущественно у взрослых больных, но также и у детей, неоднократно болевших воспалением легких, выявляется легочная недостаточность.

- Вернуться в раздел "Кардиология"