Более точная диагностика митральных пороков возможна на основании устанавливаемых при правосторонней катетеризации кривых так называемого «окклюзионного» или легочно-капиллярного давления. При достаточно качественной записи кривая легочно-капиллярного давления отражает форму и величину колебаний давления в левом предсердии с разницей в 2—3 мм. Однако именно в случаях, когда чаще всего возникают затруднения в диагностике и показания к катетеризации сердца, при митральных пороках, осложненных высокой гипертонией малого круга кровообращения и мерцательной аритмией, легочно-капиллярные кривые часто неточно воспроизводят изменение давления в левом предсердии и расшифровка их затруднена. Наиболее ценную диагностическую информацию при митральном стенозе дает регистрация и оценка кривых давления в левом предсердии.

Характерным для митрального стеноза является повышение общего уровня давления в левом предсердии. Установленное нами при катетеризации сердца у 85 больных с резким и умеренно выраженным стенозом левого атриовептрикулярпого отверстия, подвергнутых хирургическому лечению, повышение левопредсердного давления изменялось в широких пределах: максимальное — 20— 54 мм рт. ст., среднее — 36,3 мм рт. ст., минимальное—10— 42 мм рт. ст., среднее — 22,8 мм рт. ст., среднее планиметрическое— 14,6—46 мм рт. ст., среднее — 29,8 мм рт. ст. Среднее давление в левом предсердии было более высоким у больных с резким митральным стенозом (1 см2 и менее) —31,1 мм рт. ст., чем с умеренной степенью сужения (около 1,1 —1,5 см1)—20,6 мм рт. ст., а также у больных с резким стенозом и синусовым ритмом — 33 мм рт. ст., но сравнению с больными с мерцательной аритмией — 26,2 мм рт. ст.
Форма кривой давления в левом предсердии у больных митральным стенозом и синусовым ритмом по соотношению зубцов и волн напоминает нормальную. Однако детальный анализ выявляет существенные отличия.

Одной из характерных особенностей является увеличение амплитуды а-волны, которая, составляя в норме 2—10 мм рт. ст., может достигать 20 мм рт. ст. и более. Высокая амплитуда а-волны практически не наблюдается при выраженной митральной недостаточности. Повышение амплитуды а-волны больше зависит от сократительной способности миокарда предсердия, чем от тяжести сужения атриовентрикулярного отверстия.

Высокая а-волна, свидетельствующая о хорошей сократительной способности миокарда левого предсердия, чаще наблюдается в ранних стадиях митрального стеноза, при умеренном сужении левого атриовентрикулярного отверстия. У больных с резким митральным стенозом в поздних стадиях заболевания амплитуда а-волны часто понижена. Colin, Mason (1966) описывают следующие механизмы понижения высоты а-волны с увеличением тяжести нарушений гемодинамики, вызываемых митральным стенозом.

1. Возможно, что уровень растяжения левого предсердия приходится на нисходящую часть кривой Франка—Стерлинга. Острый опыт показывает, что когда миокард предсердия растягивается более, чем па 60% исходной длины, систолическое напряжение предсердия уменьшается.

2. Длительное существование тяжелого митрального стеноза сопровождается понижением функциональных свойств миокарда левого предсердия, замещением мышечных волокон соединительной тканью. Это же может произойти в результате активного ревмокардита.

3. Из закона Ла-Пласса вытекает, что при любом уровне предсердного напряжения высота а-волны изменяется обратно пропорционально радиусу камеры. С увеличением левого предсердия высота а-волны уменьшается, если напряжение стенок остается одинаковым. Таким образом, отсутствие увеличения высоты а-волпы не исключает тяжелого митрального стеноза.

Для типичных кривых давления в левом предсердии при митральном стенозе и синусовом ритме характерны отчетливо выраженный х-коллапс, нормальная величина v-волны, замедленный у-спуск. В 10% случаев при резком митральном стенозе без сопутствующей регургнтацин наблюдалась сглаженность x-коллапса. На выраженность х-коллапса влияет ряд моментов: размеры левого предсердия, упруго-эластические свойства его стенок, скорость расслабления миокарда предсердия, объемная скорость легочного венозного притока, степень сужения и подвижность митрального клапана, диастолический объем левого желудочка, частота сердечных сокращений и другие (Nixon, Polis, 1962). Основными факторами являются взаимодействие скорости расслабления миокарда левого предсердия с объемной скоростью его наполнения.

Снижение сократительной способности миокарда предсердия, проявляющееся в понижении высоты а-волны, способствует уменьшению х-коллапса. При оценке левопредсердных кривых давления диагностическое значение имеет отчетливо выраженный x-коллапс, характерный для отсутствия значительной митральной регургитации. В случае его сглаженности необходимо анализировать другие особенности кривых давления и учитывать наличие указанных выше факторов.

- Читать далее "Амплитуда у-волны при митральном стенозе. Мерцательная аритмия при митральном стенозе"