а) Этиология и варианты амилоидоза сердца. Амилоидоз представляет собой особый патологический процесс, заключающийся в отложении в тканях белков с уникальной вторичной структурой (кросс-бета-конформацией плоских фибрилл). Амилоид может обнаруживаться практически в любом органе даже при отсутствии клинических проявлений до момента значительной тканевой инфильтрации. Существует несколько вариантов клинической картины амилоидоза.

1. Первичный амилоидоз вызывается отложением в тканях фрагментов легких цепей иммуноглобулина (AL-вариант). В большинстве случаев избыточная продукция этого белка обусловлена моноклональной экспансией плазматических клеток в очаге множественной миеломы.
Намного реже у больных с дискразией плазматических клеток рестриктивная КМП может развиваться из-за отложения легких цепей по неамилоидному типу. Эта форма заболевания является потенциально обратимой.

2. Вторичный амилоидоз (так называемый реактивный системный амилоидоз) развивается вследствие избыточной продукции неиммуноглобулинового белка (АА-вари-ант), как правило, на фоне хронических воспалительных заболеваний без их лечения.

3. Наследственный амилоидоз. В последние годы все шире признается, что различные наследственные заболевания могут приводить к отложению амилоида в тканях сердца. Аутосомно-доминантная форма характеризуется отложением транстиретина (сывороточного переносчика преальбумина). С амилоидозом ассоциируются множественные (> 80) точечные мутации гена транстиретина. Транстиретиновый амилоидоз обычно протекает по одному из трех клинических сценариев: нефропатия, нейропатия или КМП.

Изолированная КМП у лиц пожилого возраста ассоциируется с вариантом I1е 122 и чаще встречается у людей с темным цветом кожи. Поскольку транстиретин синтезируется в печени, при своевременной диагностике заболевания может быть рассмотрен вопрос о пересадке печени.

4. Сенильный системный амилоидоз. Эта форма амилоидоза вызывается отложением в тканях белков, сходных по структуре с предсердным натрийуретическим пептидом (ПНУП) или транстиретином. Данная форма заболевания чаще встречается в старших возрастных группах, но прогноз в этом случае лучше, чем при АL-варианте. Отложение амилоида в предсердиях и легочных сосудах может быть фактором риска ФП и часто обнаруживается при аутопсии лиц старше 80 лет.

Амилоидоз сердца является необратимо прогрессирующей инфильтративной КМП с неблагоприятным прогнозом. Вовлечение сердечной ткани наблюдается у 30% пациентов с первичным амилоидозом при дискразии плазматических клеток. На аутопсии в сердечной ткани всегда выявляют отложение AL-белка, даже если при жизни амилоидоз сердца не проявлялся клинически. При вторичном амилоидозе инфильтрация миокарда выражена слабее, депозиты АА-белка меньше по размеру и располагаются периваскулярно, реже приводя к дисфункции миокарда.

Приблизительно у 25% пациентов с транстиретиновым наследственным амилоидозом отмечается клинически выраженное поражение сердца, нередко с вовлечением проводящей системы. При этой форме амилоидоза в клинической картине могут преобладать неврологические и/или почечные проявления. Как правило, клиническая симптоматика проявляется в возрасте старше 35 лет. В 50% случаев транстиретинового амилоидоза регистрируется фатальная сердечная недостаточность (СН) либо внезапная сердечная смерть (ВСС).

При сенильном амилоидозе степень инфильтрации варьирует от изолированных очагов в предсердиях до распространенного поражения желудочков с развитием тяжелой рестриктивной КМП. Амилоидоз сердца чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и редко развивается в возрасте до 40 лет.

б) Патологическая анатомия амилоидоза сердца. Термин «амилоидоз» был впервые предложен Virchow и означает «крахмалоподобный». Сердце при амилоидной инфильтрации восковидное и по консистенции напоминает резину. Отмечается значительное расширение предсердий. При гистологическом исследовании очаги амилоидоза, располагающиеся между КМЦ, выявляют с помощью окрашивания конго красным или сириусом красным. Амилоидоз может вызывать локальное утолщение сердечных клапанов, но редко приводит к нарушению их функции.

Амилоид может накапливаться в медии и адвентиции интрамуральных коронарных сосудов, что нарушает коронарный кровоток.

в) Симптомы амилоидоза сердца. При амилоидозе сердца и сосудов могут развиваться четыре синдрома, нередко сочетающихся друг с другом: рестриктивная КМП, систолическая СН, ортостатическая гипотензия и нарушения сердечной проводимости.

1. Рестриктивная кардиомиопатия. Амилоидная инфильтрация и циркулирующие иммуноглобулины приводят к рестриктивному поражению сердца за счет повышения диастолической ригидности полостей сердца и нарушения наполнения ЛЖ, в результате происходит задержка жидкости, развиваются периферические отеки и гепатомегалия и повышается ЯВД. Гемодинамические изменения представлены классическим симптомом «квадратного корня» — сочетанием быстрого снижения давления с последующей фазой плато. От констриктивного перикардита амилоидоз отличается скоростью раннего диастолического наполнения: при перикардите она увеличена, при амилоидозе — снижена.

2. Систолическая сердечная недостаточность. На ранних стадиях заболевания систолическая функция может быть сохранной, но по мере прогрессирования амилоидной инфильтрации систолическая функция нарушается. Накопление амилоида в предсердиях способно уменьшать их сократимость даже при нормальной функции синусового узла. Нарушение транспортной функции предсердий может играть роль в прогрессировании СН, особенно при наличии рестриктивных изменений. Также может отмечаться клиника стенокардии при неизмененных эпикардиальпых коронарных артериях. Такая форма заболевания обычно неуклонно прогрессирует.

3. Ортостатическая гипотензия. Приблизительно у 10% пациентов отмечается ортостатическая гипотензия вследствие амилоидной инфильтрации структур вегетативной нервной системы (ВНС) и/или кровеносных сосудов. Инфильтрация сердца и надпочечников также может играть определенную роль в патогенезе этого клинического варианта заболевания. Почечная недостаточность, приводящая к нефротическому синдрому и задержке жидкости, ухудшает симптоматику постуральной гипотензии. У больных амилоидозом нередко наблюдаются истинные синкопальные состояния при чрезмерной эмоциональной или физической нагрузке.

Синкопе на фоне физической нагрузки свидетельствуют о крайне неблагоприятном прогнозе (высокий риск смерти в ближайшие 3 мес).

4. Нарушение сердечной проводимости. Нарушения сердечной проводимости — наиболее редкая форма амилоидоза, проявляющаяся блокадами и аритмиями.

ВСС, вызванная злокачественными аритмиями или блокадой, является основной причиной летального исхода. Эпизоды синкопе могут предшествовать тяжелым клиническим проявлениям и внезапной сердечной смерти (ВСС).

г) Физикальное обследование при амилоидозе сердца. Как правило, у пациентов с амилоидозом сердца наблюдаются симптомы ХСН. Отмечаются повышение югулярного венозного пульса, нередко значительное, системные отеки с гепатомегалией, асцитом и анасаркой. При аускультации часто выслушиваются систолические шумы на верхушке сердца вследствие МР, а также патологический III тон и ритм галопа. Патологический IV тон обычно отсутствует из-за амилоидной инфильтрации предсердий и нарушения предсердной сократимости. АД, как правило, в норме или пониженное; пульсовое давление может быть снижено в результате низкого СВ.

д) Неинвазивные исследования при амилоидозе сердца. При рентгенографии грудной клетки у больных с систолической дисфункцией выявляется кардиомегалия, но в случае рестриктивных нарушений кардиомегалия не определяется. При СН могут быть признаки застоя в легких. Наиболее частым признаком на ЭКГ является снижение вольтажа комплекса QRS, также нередки блокады ножек пучка Гиса и отклонение электрической оси сердца. Картина переднего ИМ на ЭКГ может быть обусловлена снижением или исчезновением зубца R в правых прекордиальных отведениях либо наличием зубца Q в нижних отведениях. Амилоидная инфильтрация предсердий предрасполагает к развитию ФП, также нередки желудочковые аритмии. Сигнал-усредненная ЭКГ играет важную роль в оценке риска ВСС.

Часто выявляются нарушения АВ-проводимости, особенно при наследственном амилоидозе с поли нейропатией, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Для выявления блокады на уровне ствола пучка Гиса обычно необходимо проведение ЭФИ. Также нередко присутствует дисфункция синусового узла, которая может проявляться на ЭКГ синдромом слабости синусового узла.

1. Эхокардиография при амилоидозе сердца. ЭхоКГ — ценный диагностический метод, позволяющий выявить утолщение стенок желудочков и МПП, уменьшение размеров полостей сердца и расширение предсердий. Как было указано ранее, на ранних стадиях заболевания систолическая функция не страдает, однако по мере усиления амилоидной инфильтрации дисфункция ЛЖ прогрессирует. Стенки желудочков имеют зернистую эхо-структуру (симптом «светящегося» миокарда), вероятно вследствие отложения амилоидных масс. Клапаны сердца могут быть несколько утолщены; экскурсия створок обычно не нарушена. Возможен перикардиальный выпот, который тем не менее не приводит к тампонаде сердца.

Изредка гипертрофия полос тей сердца напоминает картину при ГКМП. Эхокардиографические признаки утолщения стенок ЛЖ в сочетании со снижением вольтажа на ЭКГ позволяют дифференцировать амилоидоз сердца и патологию перикарда. ДЭхоКГ и РВГ помогают оценить степень диастолической дисфункции — важный прогностический признак.

2. Радионуклидная визуализация сердца и кардиальная магнитно-резонансная томография. Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция-99m и другими веществами, связывающимися с кальцием, позволяет выявить амилоидные отложения. При распространенном амилоидозе этот метод дает положительные результаты, однако возможен и ложноотрицательный результат. МРТ и визуализация с использованием антител к миозину, меченных индием, также позволяют выявить амилоидоз сердца. КМРТ высокочувствительна в отношении выявления амилоидной инфильтрации сердечной ткани. Этот метод также позволяет оценить степень амилоидного поражения сердца, по которой можно судить о прогнозе заболевания. Ряд диагностических препаратов позволяет выявить симпатическую денервацию у пациентов с амилоидозом сердца.

е) Диагностика амилоидоза сердца. Ранее системный амилоидоз нередко диагностировали только при аутопсии. В последнее время возрастающая диагностическая настороженность в отношении амилои-доза и доступность эндомиокардиальной биопсии позволяют установить диагноз у большинства больных при жизни. Биопсия других органов и тканей (например, абдоминального жирового «фартука», прямой кишки, десны, костного мозга, печени или почек) также позволяет диагностировать системный амилоидоз. В диагностике амилоидоза сердца безопасным и информативным методом является эндомиокардиальная биопсия, выполненная опытным специалистом. Она позволяет оценить степень амилоидной инфильтрации тканей, по которой можно судить о прогнозе заболевания.

Иммуногистохимическое исследование биоптатов выявляет специфические амилоидные белки, что облегчает выбор специфической терапии. Уровень циркулирующих сывороточных белков также может предоставлять ценную диагностическую информацию. Важность выявления амилоидных белков была продемонстрирована в исследовании, которое установило наследственный характер заболевания у 10% лиц с первоначальным диагнозом «первичный амилоидоз (AL-вариант)».

ж) Лечение амилоидоза сердца. Для пациентов с амилоидозом сердца есть весьма небольшой выбор методов терапии, несмотря на продолжающиеся попытки изменить неблагоприятное естественное течение этого заболевания. Лечение пациентов с AL-амилоидозом включает химиотерапию алкилирующими препаратами либо сочетание этой терапии с пересадкой аутологичных стволовых клеток костного мозга. Трансплантация сердца с одновременной пересадкой стволовых клеток костного мозга имела противоречивую эффективность: в одном исследовании 4-летняя выживаемость достигала 39%, в другом — 5-летняя выживаемость составляла 30%.

Следует отметить высокую частоту повторной амилоидной инфильтрации пересаженного сердца, но выживаемость пациентов при лечении все-таки выше, чем без него. Кроме того, сочетание пересадки сердца и стволовых клеток может повысить выживаемость в будущем.

У пациентов с транстиретиновым амилоидозом трансплантация печени способна устранить источник синтеза амилоидного белка. При сенильном амилоидозе все виды терапии малоэффективны, несмотря на более благоприятное течение заболевания по сравнению с первичным амилоидозом.

При назначении стандартной сердечно-сосудистой терапии нужна особая осторожность в отношении применения препаратов дигиталиса вследствие повышенной чувствительности пациентов с амилоидозом сердца к этим веществам. В то же время препараты дигиталиса могут способствовать контролю частоты желудочковых сокращений при ФП. Антагонисты кальция также следует назначать с осторожностью из-за возможных чрезмерного отрицательного инотропного эффекта и обострения СН. При нарушениях сердечной проводимости часто показаны имплантация пейсмекера, а также установка ИКД при необходимости. При перегрузке объемом основой терапии является осторожное назначение диуретиков с титрацией дозы и в комбинации с ограничением употребления жидкости.

Вазодилататоры способны уменьшать симптоматику и усиливать диурез, однако могут привести к системной гипотензии. В случае застоя крови в предсердиях или ФП могут быть показаны антикоагулянты.

- Читать "Наследственные нарушения обмена приводящие к рестриктивной кардиомиопатии"

1. Рестриктивная кардиомиопатия - причины, диагностика и прогноз
2. Амилоидоз сердца - причины, обследование, лечение
3. Наследственные нарушения обмена приводящие к рестриктивной кардиомиопатии
4. Саркоидоз сердца - причины, обследование, лечение
5. Эндокардит Loffler - причины, обследование, лечение