Наследственные нарушения обмена приводящие к рестриктивной кардиомиопатии
Наследственные нарушения метаболизма, приводящие к накоплению в миокарде патологических продуктов обмена, являются важной причиной рестриктивной КМП. Эти заболевания приводят к развитию классической картины рестриктивной КМП с нарушением диастолической функции и различной степенью систолической дисфункции. К таким наследственным метаболическим нарушениям относят болезнь Fabry, болезнь Gaucher, гликогенозы и мукополисахаридозы.
При данной патологии особенно важна ранняя диагностика, поскольку в ряде случаев возможна эффективная заместительная ферментотерапия.
а) Рестриктивная кардиомиопатия при болезни Fabry. Болезнь Fabry, или системная ангиокератома, является сцепленным с Х-хромосомой рецессивным расстройством, проявляющимся дефицитом лизосомального фермента α-галактозидазы А и накоплением в лизосомах гликосфинголипидов (преимущественно глоботриаозилцерамида). Основные клинические проявления обусловлены накоплением в эндотелии гликолипидного субстрата.
Описано более 160 различных мутаций, способных вызывать целый спектр нарушений — от полного отсутствия активности α-галактозидазы до умеренного снижения активности этого фермента. При отсутствии ферментативной активности отмечаются системные проявления с выраженной почечной и кожной симптоматикой. При умеренном снижении активности фермента регистрируется атипичное течение болезни Fabry, характеризующееся возможным изолированным поражением миокарда.
При гистологическом исследовании ткани сердца выявляется диффузное поражение миокарда, сосудистого эндотелия, проводящей системы и сердечных клапанов, преимущественно митрального.
Патология сердца. У пациентов с болезнью Fabry нередко развиваются стенокардия и ИМ вследствие накопления липидных масс в коронарном эндотелии. При этом ангиографическая картина эпикардиального коронарного русла не изменена. Стенки желудочков утолщены, их диастолическое расслабление незначительно нарушено с сохранной систолической функцией. Может присутствовать слабо выраженная МР. Выявляемая при ДЭхоКГ диастолическая дисфункция может быть одним из ранних проявлений гипертрофии миокарда. Как правило, у мужчин поражение сердечно-сосудистой системы протекает симптомно в отличие от отсутствия или минимальной симптоматики у женщин. Другими характерными признаками заболевания являются системная гипертензия, ХСН и пролапс МК. ЭхоКГ выявляет утолщение стенок желудочков, которое может напоминать ГКМП.
При недостаточной информативности ЭхоКГ может быть выполнена КМРТ с целью дифференциальной диагностики между болезнью Fabry и другими инфильтративными процессами, например амилоидозом. Поверхностная ЭКГ может выявлять укорочение интервала PR, АВ-блокаду и изменения сегмента ST и зубца Т. Эндомиокардиальная биопсия и выявление сниженной активности α-галактозидазы А в плазме позволяют поставить окончательный диагноз, который имеет важное терапевтическое значение, поскольку при болезни Fabry заместительная ферментотерапия является безопасным и эффективным методом лечения. Назначение рекомбинантной α-галактозидазы А уменьшает отложения глоботриаозилцерамида в сердце и других органах, что проявляется субъективным, клиническим и эхокардиографическим улучшением.
в миокарде у пациента с болезнью Fabry, получающего заместительную ферментотерапию.
б) Рестриктивная кардиомиопатия при болезни Gaucher. Болезнь Gaucher развивается при наследственной недостаточности β-глюкозидазы и накоплении цереброзидов в различных органах и тканях (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах, головном мозге и сердце). Патология сердца проявляется нарушением расслабления желудочков, увеличением размеров ЛЖ и его дисфункцией, геморрагическим выпотом в полости перикарда, склерозом и кальцификацией сердечных клапанов. При болезни Gaucher эффективны заместительная ферментотерапия, а в более тяжелых случаях — пересадка печени. Оба метода уменьшают тканевую инфильтрацию цереброзидами и могут обеспечить клиническое улучшение.
в) Рестриктивная кардиомиопатия при гемохроматозе. Гемохроматоз обусловлен накоплением железа в различных паренхиматозных тканях, преимущественно в сердце, печени, гонадах и поджелудочной железе. Классическая пентада симптомов: СН, цирроз, импотенция, диабет и артрит. Наиболее частой формой гемохроматоза является наследственная аутосомно-рецессивная, связанная с мутацией гена HFE, кодирующего трансмембранный белок, который контролирует захват железа в кишечнике и печени.
Гемохроматоз также может быть результатом неэффективного эритропоэза вследствие нарушения синтеза гемоглобина либо развиваться при хронической патологии печени и длительном парентеральном или оральном приеме высоких доз железа, а также после множественных гемотрансфузий.
Отложение железа в сердце почти всегда сопровождается различными степенями инфильтрации печени, селезенки, поджелудочной железы и костного мозга, но степень вовлечения органов и тканей в патологический процесс может различаться. При поражении сердца систолическая и диастолическая дисфункции часто сочетаются с аритмиями. У женщин гемохроматоз протекает менее тяжело и манифестирует позднее из-за потерь железа во время менструаций. Помимо инфильтрации сердечной ткани железо может оказывать и прямой токсический эффект. Смерть наступает, как правило, вследствие цирроза или печеночно-клеточной карциномы. Сердечно-сосудистые события (СССоб) являются причинами летальных исходов в 30% всех фатальных случаев, причем чаще среди мужчин с относительно ранним клиническим проявлением заболевания.
Патологоанатомические изменения. При макроскопическом исследовании отмечаются расширение полостей сердца и утолщение стенок желудочков. Депозиты железа располагаются преимущественно в саркоплазматическом ретикулуме КМЦ (чаще в желудочках, чем в предсердиях). Нередко выявляются поражение проводящей системы сердца и гибель миоцитов с заместительным фиброзом. Степень инфильтрации железом коррелирует с выраженностью дисфункции миокарда.
Клинические проявления. Первоначальная симптоматика достаточно вариабельна. У ряда пациентов поражение сердца не приводит к развитию клинически выраженных симптомов. При ЭхоКГ выявляются утолщение стенок ЛЖ, расширение желудочков и дисфункция предсердий. КТ и КМРТ позволяют выявить раннее субклиническое поражение миокарда на той стадии заболевания, когда лечение наиболее эффективно. Признаки заболевания (изменения сегмента ST и зубца Т, а также наджелудочковые аритмии) появляются на ЭКГ по мере прогрессирования поражения сердца.
Диагностику обычно осуществляют на основании клинических данных и результатов ЭхоКГ. Эндомиокардиальная биопсия подтверждает диагноз, но из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов не позволяет исключить гемохроматоз. Оценка метаболизма железа также может помочь в установлении диагноза. Концентрация железа в плазме повышена, общая железосвязывающая способность сыворотки в норме или повышена, уровни сывороточного ферритина, железа в моче и печени, а особенно насыщение трансферрина железом значительно повышены. Лечение включает повторные флеботомии и/или прием хелатов, таких как десфероксамин. На поздних стадиях заболевания трансплантация сердца обеспечивает удовлетворительную 5- и 10-летнюю выживаемость.
г) Рестриктивная кардиомиопатия при гликогенозе. У больных с гликогенозами II, III, IV и V типов может отмечаться поражение сердца. Следует отметить, что такие больные обычно не доживают до взрослого возраста, за исключением лиц с гликогенозом III типа (недостаточность амило-1,6-глюкозидазы или олиго-1,4-глюканилтрансферазы). Наиболее частым кардиальным проявлением является ГЛЖ, выявляемая при ЭКГ и ЭхоКГ, нередко с отсутствием клинической симптоматики. У некоторых больных наблюдаются развернутая симптоматика нарушения функции сердца, аритмии и признаки ДКМП.
Выживаемость пациентов с идиопатической КМП показана с целью сравнения.
- Читать "Саркоидоз сердца - причины, обследование, лечение"
Оглавление темы "Рестриктивная кардиомиопатия.":