Рекомендации по анестезии при сердечно-сосудистом заболевании

Существует 3 метода анестезии: общая, регионарная и местная, в т.ч. контролируемое анестезиологическое пособие (КАП). Общую анестезию определяют как бессознательное состояние с амнезией, обездвиженностью и снижением реакции на болевые стимулы. Общую анестезию обеспечивают с помощью ингаляционных, внутривенных анестетиков или их комбинации.

Кроме того, при общей анестезии может быть использована интубация. Традиционно считалось, что во время ларингоскопии и интубации максимально возрастает риск ишемии миокарда, однако в настоящее время установлено, что еще больший риск присутствует во время экстубации. Альтернативными методами могут быть использование лицевой или ларингеальной маски, которую размещают над надгортанником (в этой ситуации ларингоскопия и интубация не нужны).

В настоящее время в США одобрены для применения 5 ингаляционных анестетиков помимо закиси азота (энфлуран и галотан сегодня используют редко). Ингаляционные препараты обладают обратимым депрессорным действием на миокард и уменьшают потребность миокарда в кислороде. Степень снижения сердечного выброса (СВ) зависит от концентрации препарата, его действия на периферическое сосудистое сопротивление и влияния на барорефлекс.

Все препараты различаются по влиянию на ЧСС и АД. Изофлуран обладает отрицательным инотропным действием, вызывает выраженную релаксацию гладкомышечных клеток и почти не влияет на функцию барорефлекса. Десфлуран имеет самое быстрое начало действия, препарат часто используют в амбулаторных условиях. Севофлуран занимает промежуточное положение между изофлураном и десфлураном в отношении начала и окончания действия. Главное преимущество севофлурана — очень приятный запах, поэтому препарат часто применяют у детей.
Обсуждается вопрос безопасности использования ингаляционных препаратов для наркоза у больных ИБС.

В нескольких крупномасштабных рандомизированных и нерандомизированных исследованиях, оценивавших применение ингаляционных средств для наркоза у больных, которым выполняли Kill, не обнаружили увеличения частоты эпизодов ишемии миокарда и инфарктов на фоне ингаляционных препаратов по сравнению с другими методами анестезии.

Высказываются опасения относительно безопасности десфлурана. В исследованиях на добровольцах было продемонстрировано, что десфлуран вызывает раздражение дыхательных путей и тахикардию. В крупномасштабном исследовании, сравнивавшем анестезию с десфлураном и другие виды анестезии, была отмечена достоверно большая частота эпизодов ишемии миокарда на фоне применения десфлурана, хотя различий в частоте ИМ не было. Сочетание наркотических препаратов с десфлураном позволяет избежать тахикардии.

В настоящее время проводят исследования по оценке безопасности десфлурана для больных, направленных на обширные операции на сосудах. В одном рандомизированном исследовании сравнивали применение севофлурана и изофлурана у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ). Не было обнаружено различий в частоте эпизодов ишемии миокарда, однако статистической мощности исследования не хватило, чтобы оценить различия в частоте ИМ. В целом на сегодняшний день ни один из ингаляционных анестетиков нельзя считать препаратом выбора для пациентов с ИБС.

Теоретически применение ингаляционных анестетиков у пациентов с ИБС имеет определенные преимущества. Несколько авторов продемонстрировали в исследованиях in vitro и в экспериментах на животных, что эти препараты оказывают протективное действие на миокард, аналогичное ишемическому прекондиционированию Это влияние на потребность миокарда в кислороде, по-видимому, способно нивелировать синдром «обкрадывания» у больных с окклюзией коронарных сосудов.

Анестезия с применением высоких доз наркотических анальгетиков позволяет сохранить стабильность гемодинамики и избежать кардиодепрессивного эффекта. В начале 1980-х гг. Lowenstein и соавт. предложили этот вид анестезии для больных, направленных на коронарное шунтирование (КШ). Анестезия, основанная на использовании наркотических препаратов, получила название «кардиальная анестезия». Ее предлагается использовать у всех больных высокого риска, в т.ч. и при некардиохирургических вмешательствах. Недостатком этого метода является необходимость вентиляции легких после операции.

В настоящее время в практику внедрен наркотический препарат ультракороткого действия ремифентанил, что снизило потребность в длительной вентиляции легких. Препарат используют во время кардиохирургических операций, он позволяет осуществлять раннюю экстубацию.

Несмотря на то что использование наркотических препаратов теоретически имеет преимущества, несколько крупномасштабных исследований с участием пациентов, которым выполняли КШ, не выявили различий в отношении выживаемости или заболеваемости по сравнению с ингаляционными средствами для наркоза. Результаты этих исследований в какой-то степени стали причиной отказа от анестезии с использованием высоких доз наркотических средств при большинстве кардиологических операций.

Многие анестезиологи используют сбалансированную технику — введение меньших доз наркотиков в сочетании с ингаляционными препаратами, что позволяет воспользоваться преимуществами каждого метода и свести к минимуму побочные эффекты.

Еще одним методом общего наркоза является внутривенное введение пропофола. Пропофол представляет собой алкилфенол, который можно использовать как для введения в наркоз, так и для поддержания общей анестезии. Использование пропофола может привести к выраженной гипотензии вследствие снижения тонуса артерий, но без изменения ЧСС. Основные преимущества пропофола — быстрое выведение из организма и практически полное отсутствие остаточных явлений при пробуждении после наркоза.

Однако препарат имеет высокую стоимость, поэтому в настоящее время его используют только при коротких по времени оперативных вмешательствах. Несмотря на гемодинамические эффекты пропофола, его часто используют при КШ с целью осуществления ранней экстубации. В настоящее время не существует оптимального препарата для общей анестезии у больных ИБС, и пока приходится отказаться от концепции «кардиального анестетика».

Оценка и коррекция сердечно-сосудистого риска
Рекомендации АСС/АНА по оценке и коррекции ССР в периоперационном периоде у больных, направленных на некардиохирургические вмешательства, предлагают алгоритм, состоящий из 6 этапов и позволяющий оценить целесообразность дополнительного обследования.
МЕТ — метаболический эквивалент; АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; КА — коронарные артерии; ФР — факторы риска.
* Клинические маркеры высокого риска: нестабильная ИБС, декомпенсированная СН, значимые нарушения ритма, тяжелые пороки клапанов сердца, t Клинические маркеры промежуточного риска: стенокардия невысокого ФК, ИМ в анамнезе, компенсированная СН или СН в анамнезе, сахарный диабет, почечная недостаточность.
† Клинические маркеры низкого риска: пожилой возраст, изменения на ЭКГ, нарушения ритма, снижение функционального статуса, инсульт в анамнезе, неконтролируемая АГ
£ Дальнейшая тактика обусловлена результатами обследования и лечения.

а) Спинальная и эпидуральная анестезия при сердечно-сосудистом заболевании. Регионарная анестезия включает методики спинальной и эпидуральной анестезий, а также проводниковой анестезии. Каждая из этих методик имеет свои преимущества и недостатки. Проводниковая регионарная анестезия, например блокада по Биру или блокада плечевого сплетения, практически не влияет на гемодинамику. Спинальная и эпидуральная анестезии могут вызвать симпатическую блокаду, что приведет к снижению АД и замедлению ЧСС.

Спинальная анестезия, а также эпидуральная анестезия на грудном или поясничном уровне могут способствовать рефлекторной симпатической активации выше места блокады, что может привести к ишемии миокарда.

Основным различием между эпидуральной и спинальной анестезиями является возможность осуществления продолжительной анестезии или анальгезии за счет установки эпидурального катетера. Скорость начала действия зависит от используемого местного анестетика, при спинальной анестезии эффект развивается быстрее, чем при введении того же самого препарата эпидурально. Поскольку при эпидуральной анестезии катетер обычно остается на месте, дозу препарата можно легко титровать. Эпидуральный катетер можно также использовать для обезболивания в послеоперационном периоде.

Во многих исследованиях сравнивали регионарную и общую анестезии у больных ИБС, в частности у пациентов, которым проводили реконструктивные вмешательства на сосудах нижних конечностей. В одном метаанализе было установлено снижение показателей общей смертности на 30% на фоне нейроаксиальной блокады, однако эти данные спорны. Также обнаружено снижение частоты ИМ и почечной недостаточности.

б) Контролируемое анестезиологическое пособие (КАП). Контролируемое анестезиологическое пособие (КАП) заключается в местной анестезии, проводимой хирургом, в сочетании с введением седативных препаратов или без них. В крупномасштабном когортном исследовании КАП ассоциировалось с увеличением показателей смерт ности в течение 30 дней по сравнению с общей анестезией при проведении одномерного анализа, однако при многомерном анализе, выполненном с учетом сопутствующей патологии, эти различия перестали быть значимыми.

Основная проблема КАП — способность адекватно блокировать стрессовую реакцию пациента, поскольку недостаточная анальгезия, вызывающая тахикардию, может привести к худшим последствиям, чем гемодинамические эффекты общей и регионарной анестезии. После внедрения в практику новых внутривенных препаратов короткого действия общую анестезию, по существу, можно применять без введения эндотрахеальной трубки. Это позволяет анестезиологам обеспечивать адекватную анестезию при коротких по времени вмешательствах, не беспокоясь о нежелательных эффектах интубации и экстубации, и практически стирает различия между общим наркозом и КАП.

Проанализировав претензии по страховкам, Domino и соавт. установили большую частоту осложнений со стороны дыхательной системы при использовании КАП.

в) Интраоперационная гемодинамика и ишемия миокарда. В течение нескольких последних десятилетий в многочисленных исследованиях оценивали взаимосвязь между гемодинамическими изменениями и ишемией в периоперационном периоде и ИМ. Самым сильным предиктором ишемии является тахикардия. Традиционно тахикардией считается ЧСС > 100 уд/мин, но и меньший уровень ЧСС может привести к ишемии миокарда. Контроль ЧСС с помощью β-блокаторов способствует уменьшению частоты эпизодов ишемии миокарда и ИМ.

Poldermans и соавт. показали, что контроль ЧСС снижает частоту развития ИМ в нериоперационном периоде, причем наилучший эффект достигается при ЧСС < 70 уд/мин. Высказывались опасения, что β-блокаторы могут привести к гипотензии у больных с ИБС, но подтверждений этому получено не было. При проведении КШ большинство эпизодов ишемии во время операции не коррелировало с изменениями гемодинамики. В отсутствие тахикардии гипотензия не ассоциируется с эпизодами ишемии миокарда.

г) Список литературы:
1. Toller WG, Kersten JR, Pagel PS, et al: Sevoflurane reduces myocardial infarct size and decreases the time threshold for ischemic preconditioning in dogs. Anesthesiology 91:1437,1999.
2. Chen Q, Camara AK, An J, et al: Sevoflurane preconditioning before moderate hypothermic ischemia protects against cytosolic [Ca(2+)] loading and myocardial damage in part via mitochondrial K(ATP) channels. Anesthesiology 97:912, 2002.
3. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al: Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: Results from overview of randomised trials. BMJ 321:1493, 2000.
4. Cohen M, Duncan PG, Tate RB: Does anesthesia contribute to operative mortality? JAMA 260:2859, 1988.
5. Bhananker SM, Posner KL, Cheney FW, et al: Injury and liability associated with monitored anesthesia care: A closed claims analysis. Anesthesiology 104:228, 2006.

- Читать "Уход после операции при сердечно-сосудистом заболевании"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.