Лекарства для профилактики сердечно-сосудистых осложнений операции

а) β-адреноблокаторы для профилактики сердечно-сосудистых осложнений операции. β-блокаторы — наиболее изученные лекарственные препараты. Недавно были опубликованы рекомендации по их назначению больным в периоперационном периоде. Mangano и соавт. в когортном исследовании 200 пациентов с ИБС или риском ее развития назначали пациентам, которым выполняли некардиохирургическое вмешательство высокого риска, атенолол или плацебо утром в день операции и продолжали лечение после вмешательства в течение 7 дней.

Авторы обнаружили значительное уменьшение числа эпизодов ишемии миокарда, хотя различий в частоте ИМ не было. Важно, что выживаемость через 6 мес была достоверно выше в группе, получавшей атенолол, причем этот эффект сохранялся на протяжении 2 лет. По мнению исследователей, меньшее количество эпизодов ишемии было связано с меньшей дестабилизацией бляшки, что и привело к снижению числа ИМ и летальных исходов через 6 мес после операции. На результаты также могли повлиять рандомизация, неодинаковое количество ФР в группах и различная терапия β-блокаторами на момент включения в исследование и при выписке.

В исследовании DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo) Poldermans и соавт. сравнивали эффективность терапии бисопрололом со стандартным лечением во время периоперационного периода больных, направленных на плановую операцию на сосудах. Препарат назначали не позднее чем за 7 дней до операции, дозу титровали до достижения значения ЧСС в покое < 60 уд/мин, терапию продолжали в течение 30 дней после хирургического вмешательства. Следует отметить, что исследование проводили с участием больных, которые имели хотя бы один критерий ССР (ИМ в анамнезе, диабет, стенокардию, СН, возраст > 70 лет или снижение функционального статуса) и ишемические изменения при стресс-ЭхоКГ. Больных с большими нарушениями локальной сократимости (обширными зонами ишемии миокарда) в исследование не включали.

В этой группе больных высокого риска бисопролол способствовал снижению частоты ИМ и летальных исходов в периоперационном периоде почти на 80%. Из-за критериев отбора в данном исследовании не удалось оценить эффективность бисопролола у больных с очень высоким риском — у тех, кому могут быть показаны проведение коронарной реваскуляризации, а также модификация или отмена хирургического вмешательства. Тем не менее частота событий в группе плацебо (40%) свидетельствует о том, что в исследование были включены все пациенты, кроме больных очень высокого риска.

Boersma и соавт. провели повторный анализ результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином и использования β-блокаторов во время хирургического вмешательства во всей когорте больных, участвовавших в исследовании DECREASE. Каждому из следующих критериев был присвоен 1 балл: возраст > 70 лет, стенокардия, ИМ в анамнезе, ХСН, цереброваскулярные события в анамнезе, СД и почечная недостаточность.

По мере увеличения числа ФР возрастала частота событий в периоперационном периоде. После стратификации риска ИМ или летального исхода в зависимости от приема β-блокаторов у больных без ФР никаких отличий выявлено не было. У больных с ФР от 1 до 3, составлявших > 50% всех пациентов, частота СССоб снизилась с 3 до 0,9% на фоне эффективной терапии β-блокаторами.

Важно, что при наличии < 3 ФР (70% пациентов) терапия β-блокаторами способствовала уменьшению числа событий у пациентов с новыми нарушениями локальной сократимости в 1-4 сегментах (33% vs 2,8%), а у больных без новых нарушений сократимости этот эффект был выражен меньше (5,8% vs 2%). β-блокаторы не оказывали протективного эффекта, если новые нарушения сократимости появлялись более чем в 5 сегментах. Возможно, в отношении этой группы с ФР и выраженными нарушениями локальной сократимости при стресс-ЭхоКГ, проводимой до операции, необходимо принимать решение о целесообразности превентивной коронарной реваскуляризации.

Исследование DECREASE - оценка эффективности бета-адреноблокаторов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений операции
Риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти в периоперационном периоде у различных категорий больных, принимавших участие в исследовании DECREASE.
Риск оценивали на основании клинических данных и использования β-блокаторов у рандомизированных и нерандомизированных пациентов.
Больные с ФР и положительными результатами нагрузочного теста, определяемыми по появлению 1-4 участков нарушения локальной сократимости в ответ на стресс-тест с добутамином, были рандомизированы на получение бисопролола в периоперационном периоде.
Перед вмешательством дозу бисопролола титровали до достижения ЧСС < 60 уд/мин по сравнению с обычной тактикой ведения.
В группе больных, которые не были рандомизированы, но получали до операции β-блокаторы, терапию ими заменяли на бисопролол до достижения ЧСС < 60 уд/мин.
ИМ — инфаркт миокарда; СД — сахарный диабет; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЭхоКГ — эхокардиография.

Brady и соавт. рандомизировали 103 пациента без предшествующего ИМ, которым планировали вмешательство на инфраренальном отделе аорты, на получение метопролола или плацебо со дня госпитализации до 7-го дня после вмешательства. Периоперационное назначение β-блокаторов не привело к уменьшению числа сердечно-сосудистых событий (СССоб) в течение 30 дней после процедуры, но исследование не обладало достаточной мощностью. Метопролол также не способствовал уменьшению количества дней нахождения в больнице от момента операции до выписки. Lendenauer и соавт. провели ретроспективный анализ историй болезни 782 969 больных, чтобы выявить тех, кто получал терапию β-блокаторами в течение первых 2 дней госпитализации. Связь между приемом p-блокаторов в периоперационном периоде и риском смерти зависела от ССР: у 580 665 больных с индексом риска от 0 до 1 балла назначение β-блокаторов не способствовало улучшению, тогда как у пациентов с индексом риска 2, 3 и > 4 скорректированное ОШ госпитальной смертности составило 0,88 (95% ДИ 0,80-0,98), 0,71 (95% ДИ 0,63-0,80) и 0,58 (95% ДИ 0,50-0,67) соответственно.

Исследование с участием 497 пациентов, направленных на вмешательство на сосудах и рандомизированных на получение фиксированной дозы метопролола или плацебо, не выявило разницы в исходах в периоперационном периоде. При изучении терапии метопрололом в группе больных СД без ИБС, направленных на различные некардиохирургические вмешательства, также не было обнаружено отличий.

В настоящее время в руководстве АСС/АНА по назначению β-блокаторов в периоперационном периоде указано, что эта терапия относится к рекомендациям класса I для определенного контингента больных. β-блокаторы следует назначать больным, ранее получавшим их, а также пациентам с положительным тестом с физической нагрузкой, направленным на обширные вмешательства на сосудах. Применение этих препаратов у пациентов без клинических проявлений ИБС, а также при менее обширных вмешательствах относится к рекомендациям класса IIа. Согласно результатам последних исследований, β-блокаторы могут быть неэффективны при отсутствии адекватного контроля ЧСС, а также у больных с низким риском.

При назначении β-блокаторов в периоперационном периоде больным, ранее не получавшим эту терапию, следует учитывать несколько практических рекомендаций. Некоторые исследователи указали, что большинству больных, поступивших для некардиохирургическо-го лечения и даже для вмешательства на сосудах, (3-блокаторы не назначали. Одна из причин этого — опасения, связанные с назначением этих препаратов впервые в день операции. Снижение ЧСС во время введения в наркоз больных, ранее не получавших β-блокаторы, ассоциируется с выраженными брадикардией и гипотензией. Коррекция этих изменений может привести к колебаниям ЧСС в широком диапазоне и невозможности адекватного контроля ритма. Таким образом, решение о назначении [3-блокаторов зависит от предшествующей терапии, характера оперативного вмешательства и результатов стресс-тестов.

Предпочтительнее начинать лечение β-блокаторами не менее чем за 7 дней до операции (как это было в исследовании Poldermans) и использовать препараты длительного действия, такие как атенолол или бисопролол. Проанализировав большую базу данных, Redelmeier и соавт. выявили улучшение выживаемости в периоперационном периоде больных, получавших атенолол, по сравнению с пациентами, получавшими метопролол. В тех случаях, когда больные, направленные на вмешательства на сосудах или другие, имеют показания к терапии β-блокаторами, но не получают ее, назначение терапевтом, кардиологом или другим специалистом β-блокаторов за несколько дней до операции будет способствовать достижению стабильного уровня препарата в день операции. Если начать лечение за несколько дней невозможно, потенциальный риск, обусловленный назначением (3-блокаторов в сочетании с общей, эпидуральной или спинальной анестезией, может нивелировать ожидаемые положительные эффекты.

Поскольку в исследовании Mangano не было выявлено различий в исходах на госпитальном этапе, а в наблюдении Raby и соавт. продемонстрирована одинаковая эффективность в отношении развития ишемии в периоперационном периоде, предложено проводить общую или регионарную анестезию до начала терапии β-блокаторами. Если анестезия вызывает тахикардию, целесообразно назначить эсмолол. После достижения адекватной анестезии и анальгезии ЧСС следует поддерживать на уровне < 70 уд/мин. Feringa и соавт. продемонстрировали, что у больных, направленных на вмешательство на сосудах, более высокие дозы β-блокаторов и жесткий контроль ЧСС ассоциируются с уменьшением частоты эпизодов ишемии миокарда и повышения сТрТ в периоперационном периоде, а также с улучшением отдаленного прогноза.

Эффективность бета-адреноблокаторов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений операции

б) α2-Агонисты в профилактике сердечно-сосудистых осложнений операции. В нескольких рандомизированных исследованиях оценивали возможность назначения α2-агонистов с целью уменьшения ССЗ в периоперационном периоде. Wallace и соавт. сравнили терапию α2-агонистами и плацебо у пациентов высокого риска, направленных на некардиохирургическое вмешательство, и получили такие же результаты, что и Mangano и соавт. Кроме того, Wallace и соавт. отметили значительное улучшение 2-летней выживаемости среди больных, получавших α2-агонисты. Licker и соавт. применяли протокол кардиопротекции, включающий назначение α2-агонистов до операции и введение β-блокаторов во время и после вмешательства. Для сравнения был использован исторический контроль. Исследователи обнаружили существенное улучшение периоперационной и отдаленной выживаемости и уменьшение частоты повышения тропой и на в периоперационном периоде у больных, соблюдавших протокол кардиопротекции.

Метаанализ опубликованных исследований показал, что назначение клонидина в периоперационном периоде способствовало уменьшению эпизодов ишемии миокарда у больных с ИБС или риском ИБС без увеличения частоты брадикардии, однако эти исследования не обладали достаточной мощностью, чтобы оценить влияние клонидина на периоперационную летальность.

в) Нитроглицерин в профилактике сердечно-сосудистых осложнений операции. Только в двух рандомизированных исследованиях оценивали возможный протективный эффект нитроглицерина в отношении снижения количества периоперационных ССО после некардиохирургических операций. В небольшом исследовании Coriat и соавт. у больных, которым выполняли каротидную эндартерэктомию, высокие дозы (1 мкг/кг/мин) нитроглицерина были более эффективны, чем низкие (0,5 мкг/кг/мин), в отношении уменьшения эпизодов ишемии миокарда, однако ИМ не было ни в одной группе. Важно, что в этом исследовании для анестезии применяли схему кислород/панкуроний/фентанил, а не ингаляционные анастетики. Dodds и соавт. сравнили применение нитроглицерина и плацебо при комбинированном методе анестезии и не выявили различий в частоте эпизодов ишемии или ИМ. Все эти данные свидетельствуют о том, что профилактическое назначение нитроглицерина не снижает сердечно-сосудистую смертность в периоперационном периоде, однако исследования не обладали достаточной мощностью, чтобы оценить другие возможные эффекты нитроглицерина. Поскольку нитроглицерин обладает гемодинамическими эффектами, но не способен предупреждать ИМ или летальный исход, препарат не следует вводить с профилактической целью, однако он, несомненно, показан в случае развития ишемии миокарда.

г) Терапия статинами в профилактике сердечно-сосудистых осложнений операции. Помимо способности снижать уровень холестерина ста-тины обладают противовоспалительными свойствами и стабилизируют бляшку. Учитывая возможные механизмы развития ИМ в периоперационном периоде, терапия статинами имеет теоретическое обоснование. Poldermans и соавт. провели исследование по методу «случай-контроль» с участием 2816 больных, которым было выполнено обширное вмешательство на сосудах в период с 1991 по 2000 г.

Больные, у которых в послеоперационном периоде развился ИМ, значительно реже получали статины, чем пациенты контрольной группы (8% vs 25% соответственно, р < 0,001). Скорректированное ОШ в отношении периоперационной смертности среди больных, принимавших статины, по сравнению с теми, кто их не получал, составило 0,22 (95% ДИ 0,10—0,47). Lindenauer и соавт. проанализировали официальные данные обследования когорты 780 591 пациента: 77 082 больных (9,9%) в периоперационном периоде получали гиполипидемическую терапию, во время госпитализации умерли 23 100 (2,96%) больных. Используя многофакторное моделирование и анализ соответствий, авторы показали, что количество пациентов, нуждающихся в терапии, чтобы предупредить послеоперационный летальный исход, составляет 85 чел. (95% ДИ 77-98) и варьирует от 186 среди больных с низким риском до 30 среди пациентов с индексом риска 4 и выше.

Durazzo и соавт. рандомизировали 100 больных для получения аторвастатина в дозе 20 мг/сут или плацебо в течение 45 дней. Частота сердечно-сосудистых событий (СССоб) в группе, получавшей плацебо, была в 3 раза выше (26%), чем среди больных, получавших аторвастатин (8%, р = 0,031). На фоне терапии аторвастатином также отмечено значительное уменьшение частоты СССоб в течение 6 мес после оперативного вмешательства на сосудах по сравнению с группой плацебо (р = 0,018). В целом эти данные свидетельствуют о том, что терапию статинами следует продолжать в течение всего периоперационного периода, а у пациентов с высоким риском целесообразно ее начинать, особенно при наличии доказанного атеросклероза.

д) Список литературы:
1. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 335:1713, 1996.
2. Raby KE, Brull SJ, Timimi F, et al: The effect of heart rate control on myocardial ischemia among high-risk patients after vascular surgery [see comments]. Anesth Analg 88:477,1999.
3. Wallace A, Layug B, Tateo I, et al: Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. McSPI Research Group [see comments]. Anesthesiology 88:7,1998.
4. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al: The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group [see comments]. N Engl J Med 341:1789, 1999.

- Читать "Немедикаментозное снижение сердечно-сосудистого риска перед операцией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.