Рекомендации АСС/АНА по снижению сердечно-сосудистого риска операции

Рекомендации по оценке и коррекции ССР в периоперационном периоде у больных, направленных на некардиохирургические вмешательства, были опубликованы АСС/АНА в 1996 г. и пересмотрены в 2002 г.. В 1997 г. вышли рекомендации АСР (American College of Physicians), однако они появились до опубликования результатов исследований, которые привели к смещению акцентов с неинвазивной стратификации риска в сторону стратегии уменьшения риска, например путем назначения в периоперационном периоде β-блокаторов.

Последний пересмотр АСС/АНА 2006 г. также делает акцент на терапию β-блокаторами в периоперационном периоде.

В рекомендациях АСС/АНА и АСР подчеркивается необходимость направленного сбора анамнеза и физикального осмотра, в т.ч. оценки функционального статуса больного. Клиницистов призывают уделять внимание как сердечно-сосудистой патологии, так и сопутствующим заболеваниям. В рекомендациях АСС/АНА не выделяется единый предиктор риска, а предлагается поэтапный алгоритм выявления пациентов, которым показано неинвазивное обследование для дальнейшей стратификации риска.

В рекомендациях также предложен простой альтернативный подход к принятию решения о целесообразности неинвазивного обследования сердечно-сосудистой системы. Предлагается провести обследование в том случае, если присутствуют любые 2 из следующих 3 факторов: (1) клинические предикторы промежуточного уровня риска (стенокардия напряжения I или II ФК, ИМ по данным анамнеза или при наличии патологического зубца Q на ЭКГ, компенсированная СН или СН в анамнезе, СД); (2) снижение функциональных возможностей (менее 4 МЕТ); (3) хирургическое вмешательство высокого риска (например, экстренная обширная операция, вмешательство на аорте или периферических сосудах, длительная операция с большой кровопотерей).

Дополнительное обследование перед операцией для снижения сердечно-сосудистого риска
Дополнительное обследование до операции.
МЕТ — метаболический эквивалент; АВ — атриовентрикулярный; АД — артериальное давление; ЖТ — желудочковая тахикардия;
ЭКГ — электрокардиография; ЭхоКГ — эхокардиография.
Примечание. Обследование показано только тогда, когда его результаты могут повлиять на тактику ведения больного.
* Может достичь субмаксимальной ЧСС (85% максимальной).
† При наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса предпочтение отдается методам визуализации для оценки перфузии.

а) Дополнительное обследование. Рекомендации АСС/АНА, касающиеся использования методов диагностики у пациентов на фоне некардиохирургического вмешательства, объединены в таблице ниже. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях показана больным с высоким и промежуточным риском, в т.ч. с СД, или в случае недавнего эпизода боли в груди. При выполнении процедуры низкого риска рекомендуется воздержаться от регистрации ЭКГ у пациентов без симптомов. Рутинное использование ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ не рекомендуется, если у пациента нет СН или одышки неясного генеза. Использование нагрузочных или фармакологических тестов при отсутствии симптомов ИБС относится к показаниям класса III (доказательства отсутствуют).

Рекомендации по проведению коронарной ангиографии (КАГ) направлены на улучшение отдаленного прогноза и уменьшение вероятности развития острых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы во время планового оперативного вмешательства. В целом для решения вопроса о показаниях к КАГ используют те же показания, что и для пациентов в обычной практике, однако если больной направлен на оперативное лечение высокого риска, порог для принятия решения о необходимости ангиографии должен быть снижен.

Дополнительное обследование перед операцией для снижения сердечно-сосудистого риска

б) Мероприятия по снижению риска. В рекомендациях подчеркивается, что «практически никогда не следует рекомендовать выполнение КШ или иной инвазивной процедуры, например коронарной ангиопластики, в качестве метода уменьшения риска некардиохирургического вмешательства, если нет других показаний». Таким образом, основное внимание уделяется лекарственной терапии и методам наблюдения пациентов наиболее высокого риска.

Пересмотр 2006 г. переносит акцент на использование в периоперационном периоде β-блокаторов, главным образом потому, что Physicians Consortium for Performance Improvement and the Surgical Care определил эту терапию как принципиальную. В этом документе предлагается использовать β-блокаторы у различных категорий пациентов. Настойчиво рекомендуется назначать эти препараты пациентам с ИБС и с высоким риском ССО, которых направляют на вмешательства на сосудах, а также тем, кто уже получает β-блокаторы по поводу стенокардии, гипертензии, нарушений ритма или имеет иные показания, относящиеся к рекомендациям класса I. У других категорий больных необходимость назначения β-блокаторов остается сомнительной.

Неясны также некоторые практические аспекты, в частности как, когда и как долго продолжать лечение β-блокаторами в периоперационном периоде.

Доказательства необходимости назначения α2-агонистов менее убедительны. Введение нитроглицерина во время операции показано больным с ОКС, которым проводят экстренное некардиохирургическое вмешательство. В рекомендациях указано, что при профилактическом назначении нитроглицерина необходимо учитывать характер анестезиологического пособия и особенности гемодинамического статуса больного, а также риск развития вазодилатации и гиповолемии во время вмешательства.

Назначение бета-адреноблокаторов перед операцией для снижения сердечно-сосудистого риска

АСС/АНА не нашли достаточно оснований, чтобы оценить риск и пользу контрпульсации аорты пациентам с острой ишемией миокарда или рекомендовать рутинное назначение ЧПЭхоКГ.

В руководстве уделяется внимание данным (полученным главным образом в наблюдательных исследованиях), подвергающим сомнению необходимость катетеризации ЛА больным, которым планируют некардиохирургическое вмешательство, однако отмечается, что этот метод обследования может предоставить ценную информацию об изменениях гемодинамики у больных с очень высоким риском на фоне обширных вмешательств. Данное руководство предвосхитило результаты крупного рандомизированного контролируемого исследования, в котором не было обнаружено преимуществ катетеризации ЛА пожилым больным из группы высокого риска. Целесообразно проводить мониторирование динамики сегмента ST с целью выявления ишемии в периоперационном периоде, однако ни одно исследование не подтвердило, что этот метод позволяет улучшить прогноз.

Использование стандартной ЭКГ и определения сывороточных биомаркеров для диагностики ОКС считается ненужным у больных с низким риском, которым выполняют вмешательство низкого риска. Пациентам с ИБС, относящимся к группам высокого и промежуточного риска и которым выполняют хирургическое вмешательство высокого риска, в руководстве предложено регистрировать ЭКГ до операции, сразу после нее и в течение 2 дней после вмешательства.

Для выявления повреждений миокарда рекомендуется определять уровень тропонина через 24 час после операции, а затем на 4-й день или в день выписки (в зависимости от того, что наступит раньше).

Ведение больных во время и после операции для снижения сердечно-сосудистого риска

в) Список литературы:
1. Eagle КА, Berger РВ, Calkins Н, et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery — executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 39:542, 2002.
2. Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major noncardiac surgery. American College of Physicians. Ann Intern Med 127:309, 1997.
3. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2006 guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: Focused update on perioperative beta-blocker therapy. J Am Coll Cardiol 47:2343, 2006.
4. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al: A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 348:5, 2003.

- Читать "Сердечно-сосудистые проявления акромегалии (избытка гормона роста)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.