а) Температура. Frank и соавт., проводя сравнительное рандомизированное исследование регионарной и общей анестезии больным, которым выполняли шунтирование артерий нижних конечностей, обнаружили взаимосвязь между гипотермией (температура < 35°С) и ишемией миокарда.

Затем они провели исследование с участием 300 пациентов с высоким риском, направленных на различные хирургические вмешательства промежуточного и высокого риска, которые были рандомизированы в группы поддержания нормотермии и обычного ухода. Исследователи обнаружили значительное снижение частоты сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) в периоперационном периоде в группе больных, которым поддерживали нормотермию в течение 24 час.

б) Мониторирование электрокардиограммы, гемодинамических параметров и эхокардиограммы. Как уже было отмечено, многочисленные исследования продемонстрировали прогностическую значимость изменений сегмента ST в периоперационном периоде в отношении развития основных сердечно-сосудистых событий (СССоб), причем продолжительность эпизода смещения сегмента ST — существенный предиктор неблагоприятного прогноза.

В связи с этим мониторирование изменений сегмента ST является стандартной процедурой при наблюдении больных высокого риска во время операции и в ОИТ. Однако изменения сегмента ST могут наблюдаться и у пациентов низкого и промежуточного риска и, как было показано в ряде наблюдений, не свидетельствуют об истинной ишемии миокарда.

Наибольший риск сердечно-сосудистых событий (СССоб) в послеоперационном периоде — в тот период времени, когда пациент находится в палате, но мониторирование не проводят. Многие компании предлагают телеметрические системы для наблюдения за динамикой сегмента ST, однако они еще недостаточно протестированы в периоперационном периоде.

Неизвестно, улучшает ли лечение, проводимое по поводу длительных изменений сегмента ST, прогноз. Пока не будут проведены соответствующие исследования, эффективность таких систем мониторирования останется недоказанной.

Большое количество дискуссий идет о необходимости катетеризации ЛА при некардиохирургическом вмешательстве. Несколько небольших рандомизированных исследований не выявили значимого снижения ССЗ у больных при хирургических вмешательствах на аорте.

В крупномасштабном когортном исследовании, выполненном Polanczyk и соавт., в котором, применив анализ соответствий, сравнивали результаты терапии у пациентов с катетерами в ЛА и без них, также не было выявлено существенных преимуществ катетеризации ЛА при некардиохирургических вмешательствах. Фактически авторы наблюдали увеличение риска ХСН и неблагоприятных исходов в группе с катетеризацией ЛА. В другом исследовании 1994 больных, госпитализированных для экстренного или планового обширного хирургического вмешательства, были рандомизированы в группу с мониторингом с помощью катетера в ЛА и группу стандартного лечения без катетеризации.

В отношении выживаемости различий не было, но в группе с катетеризацией ЛА наблюдалось больше случаев легочной эмболии. Таким образом, существующие данные не позволяют рекомендовать катетеризацию ЛА в качестве стандартного метода ведения больных высокого риска во время некардиохирургических вмешательств. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, можно ли этот метод использовать при ведении пациентов, направленных на сосудистые операции высокого риска, и существуют ли показания к катетеризации ЛА в отдельных клинических ситуациях.

Еще один метод оценки состояния сердца во время операции — ЧПЭхоКГ, которая является высокочувствительным неинвазивным методом, позволяющим мониторировать нарушения локальной сократимости и баланс жидкости. Доказано, что во время пережатия аорты ЧПЭхоКГ обладает значительно большей чувствительностью в выявлении ишемии, чем ЭКГ. Сравнение ЧПЭхоКГ, ЭКГ в 2 отведениях и ЭКГ в 12 отведениях при некардиохирургических вмешательствах продемонстрировало лишь незначительное преимущество ЧПЭхоКГ перед с ЭКГ в 2 отведениях.

Хотя ЧПЭхоКГ в качестве стандартного метода наблюдения обладает минимальными преимуществами при выявлении больных с риском периоперационных осложнений по сравнению с регистрацией сегмента ST, ЧПЭхоКГ может быть очень ценной для ведения пациентов с нестабильной гемодинамикой и неопределенной функцией миокарда.

в) Пороговое значение гемотрансфузии. Продолжаются споры относительно уровня гемоглобина, который является показанием к трансфузии во время некардиохирургического вмешательства. Ни одно из исследований не смогло установить пороговое значение.

В нескольких небольших когортных исследованиях было показано, что уровень гематокрита в пределах 27-29% является той точкой, ниже которой растет частота ишемии миокарда и ИМ. В крупномасштабном исследовании, проведенном в ОИТ, не был обнаружен рост заболеваемости и смертности на фоне трансфузий при уровне гемоглобина < 7 г/дл, однако отмечалась тенденция к возрастанию заболеваемости у больных с ИБС. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у больных ИБС, которым не проводили реваскуляризацию, уровень гемоглобина в периоперационном периоде должен быть > 9 г/дл.

г) Список литературы:
1. Leung JM, O'Kelly BF, Mangano DT, et al: Relationship of regional wall motion abnormalities to hemodynamic indices of myocardial oxygen supply and demand in patients undergoing CABG surgery. Anesthesiology 73:802, 1990.
2. Landesberg G: The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: Facts and perspectives. J Cardiothorac Vase Anesth 17:90, 2003.
3. Landesberg G, Luria MH, Cotev S, et al: Importance of long-duration postoperative ST-segment depression in cardiac morbidity after vascular surgery. Lancet 341:715, 1993.
4. Fleisher LA, Eagle KA: Clinical practice. Lowering cardiac risk in noncardiac surgery. N Engl J Med 345:1677, 2001.
5. Ellis SG, Hertzer NR, Young JR, Brener S: Angiographic correlates of cardiac death and myocardial infarction complicating major nonthoracic vascular surgery. Am J Cardiol 77:1126, 1996.
6. Dawood MM, Gutpa DK, Southern J, et al: Pathology of fatal perioperative myocardial infarction: Implications regarding pathophysiology and prevention. Int J Cardiol 57:37,1996.
7. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, et al: Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: A systematic review. JAMA 288:2151, 2002.
8. Kehlet H, Holte K: Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth 87:62, 2001.
9. Wu CL, Hurley RW, Anderson GF, et al: Effect of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality following surgery in Medicare patients. Reg Anesth Pain Med 29:525, discussion 15, 2004.
10. Adams JE, Sicard GA, Allen ВТ, et al: Diagnosis of perioperative myocardial infarction with measurement of cardiac troponin I. N Engl J Med 330:670,1994.
11. Lee TH, Thomas EJ, Ludwig LE, et al: Troponin T as a marker for myocardial ischemia in patients undergoing major noncardiac surgery. Am J Cardiol 77:1031,1996.
12. Metzler H, Gries M, Rehak P, et al: Perioperative myocardial cell injury: The role of troponins. Br J Anaesth 78:386, 1997.
13. Le Manach Y, Perel A, Coriat P, et al: Early and delayed myocardial infarction after abdominal aortic surgery. Anesthesiology 102:885, 2005.

- Читать "Рекомендации АСС/АНА по снижению сердечно-сосудистого риска операции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019