Уход после операции при сердечно-сосудистом заболевании

а) Оценка реакции на хирургическое вмешательство. Для определения наилучшей тактики ведения больного до операции необходимо понимать патофизиологию ССО периоперационного периода. Был опубликован обзор, касающийся патофизиологии развития ИМ. Любая хирургическая процедура вызывает стрессовую ответную реакцию, при этом ее выраженность зависит от объема вмешательства и используемых анестетиков и анальгетиков, уменьшающих ответную реакцию.

На фоне операции могут увеличиться ЧСС и АД, что способствует развитию ишемии миокарда в зонах, кровоснабжаемых стенозированными КА. Длительная ишемия (или большое число коротких эпизодов) может привести к некрозу и ИМ или летальному исходу в периопераци-онном периоде. Выявление больных с высоким риском стенозов КА на основании данных анамнеза и дополнительного обследования способствует использованию тактики, направленной на уменьшение заболеваемости из-за несоответствия между потребностью и доставкой кислорода миокарду.

Как уже было отмечено, назначение β-блокаторов способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде, а реваскуляризация может обеспечить улучшение доставки кислорода у пациентов с критическими стенозами.

Основной механизм ИМ вне условий оперативного лечения — разрыв бляшки в зоне некритического стеноза с последующим тромбозом коронарной артерии (КА). Поскольку периоперационный период характеризуется тахикардией и гиперкоагуляцией, разрыв бляшки с последующим тромбозом возникает достаточно часто. В связи с тем что источником проблемы является некритический стеноз, обследование перед операцией может не выявить такого пациента, но контроль ЧСС будет способствовать снижению вероятности разрыва бляшки.

Зона миокарда, расположенная дистально по отношению к некритическому стенозу, не кровоснабжается по коллатералям, поэтому острый тромбоз в этой области может привести к более серьезным последствиям, чем окклюзия сильно стенозированной артерии. При отсутствии фиксированной коронарной обструкции обследование в дооперационном периоде, разумеется, не выявит никаких изменений. Однако развитие ИМ вследствие несоответствия потребности миокарда в кислороде и его доставки во время операции у пациента с одним или несколькими фиксированными критическими стенозами можно предупредить, выявив такого больного до вмешательства.

Результаты аутопсий и ангиографий, выполненных после инфаркта, подтверждают оба эти механизма. По данным Ellis и соавт., у 30% больных коронарные события прошли в зонах некритических стенозов. Dawood и соавт. обнаружили, что фатальный ИМ развивается главным образом у пациентов с многососудистым поражением, особенно при трехсосудистом поражении и при стенозе левой КА; однако тяжесть стеноза не была предиктором зоны инфаркта. Эти данные свидетельствуют о том, что фатальные события развиваются в первую очередь у больных с тяжелыми стенозами коронарных сосудов, однако инфаркт может быть и следствием разрыва бляшки на фоне умеренного сужения артерии.

б) Интенсивная терапия в послеоперационном периоде. В последние годы основной задачей интенсивной терапии стало обеспечение безопасности пациента. Pronovost и соавт. провели анализ литературы, касающейся штатного расписания врачей и клинических исходов у больных в критическом состоянии. Исследователи разделили ОИТ на две группы в соответствии со штатным расписанием врачей: «малоинтенсивные» (реаниматолога в штате нет, плановые консультации врача интенсивной терапии) и «высокоинтенсивные» (консультации врача интенсивной терапии по мере необходимости или наличие самостоятельного ОИТ, т.е. все лечение осуществляют реаниматологи).

Отделения, в которых штатное расписание было оценено как «высокоинтенсивное», характеризовались более низкой госпитальной летальностью в 16 из 17 исследований (94%) и суммарной оценкой риска этого показателя 0,71 (95% ДИ 0,62-0,82). Для «высокоинтенсивных» отделений также была характерна более низкая летальность в ОИТ в 14 из 15 исследований (93%) с суммарной оценкой риска 0,61 (95% ДИ 0,50-0,75). «Высокоинтенсивное» штатное расписание способствовало уменьшению длительности госпитализации в 10 из 13 исследований и длительности пребывания больного в ОИТ в 14 из 18 исследований. Таким образом, «высокоинтенсивное» штатное расписание по сравнению с «малоинтенсивным» ассоциируется с уменьшением госпитальной летальности и смертности в ОИТ, а также длительности пребывания в ОИТ.

Биомаркеры инфаркта миокарда

в) Обезболивание в послеоперационном периоде. Проведение обезболивания в послеоперационном периоде может снизить частоту ССЗ в периоперационном периоде. Поскольку тахикардия и выброс катехоламинов после операции могут привести к ишемии миокарда и/или разрыву бляшки, а боль вызывает тахикардию и увеличение уровня катехоламинов, адекватная анальгезия после операции может снизить число ССО. Кроме того, обезболивание после операции может уменьшать гиперкоагуляцию. Эпидуральная анестезия по сравнению с общим наркозом снижает агрегацию тромбоцитов, но неясно, этот эффект возникает интраоперационно или в послеоперационном периоде.

При анализе данных медицинского страхования получены сведения, что использование эпидуральной анальгезии ассоциируется с уменьшением риска смерти в течение 7 дней. Дальнейшие исследования покажут, какой тип анальгезии в послеоперационном периоде является наилучшим с точки зрения уменьшения количества осложнений.

г) Наблюдение и возможные сердечно-сосудистые осложнения в периоперационном периоде. В настоящее время остается неясным, какая тактика ведения больных с высоким риском после некардиохирургических операций является оптимальной и экономически наиболее целесообразной. Ишемия миокарда и инфаркты в послеоперационном периоде часто бывают безболевыми, что связано, по-видимому, с сочетанным действием анальгетиков и болевого синдрома, обусловленного операцией. Повышение КК-МВ не очень специфично для некроза миокарда в послеоперационном периоде, поскольку этот маркер может увеличиваться вследствие вмешательства на аорте, а также из-за ишемии кишечника.

Еще одной проблемой является то, что большинство ИМ в периоперационном периоде протекают без подъема сегмента ST, а неспецифические изменения интервала ST-T часто наблюдаются после оперативного вмешательства независимо от наличия ИМ. Таким образом, выявить ИМ в периоперационном периоде с помощью обычных тестов достаточно сложно.

Диагностика периоперационных ИМ улучшилась после внедрения исследования уровня сердечных тропонинов Т (сТрТ) и I (cTpI). Adams и соавт. обследовали 108 больных, которым выполняли хирургические вмешательства высокого риска. Были проанализированы КК-МВ, общая КК, ТрI, ежедневно регистрировали ЭКГ, а также выполняли ЭхоКГ до и после операции. Специфичность cTpI составила 99%, тогда как специфичность КК-МВ — 81%.

League и соавт. измеряли уровни КК-МВ и сТрТ у 1175 пациентов, перенесших некардиохирургическое вмешательство, и построили характеристическую кривую. Было обнаружено, что сТрТ обладает аналогичной способностью выявлять перноперационный ИМ, однако несколько лучше коррелирует с частотой развития основных ССО, возникающих после ОИМ. Metzler и соавт. изучали чувствительность различных пороговых уровней тропонина; оказалось, что его значения, превышающие 0,6 нг/мл, имеют положительную прогностическую значимость 87,5% и отрицательную прогностическую значимость 98%.

Кардиальные маркеры инфаркта миокарда
Кинетика высвобождения фракции МВ креатинкиназы (КК-МВ) и сердечного тропонина у пациентов,
которым не проводили реперфузию, показана сплошными голубой и красной линиями, превышающими верхний референсный предел (ВРП).
Когда пациентам с ИМ↑ST проводят реперфузию, кардиальные биомаркеры появляются раньше, имеют более высокий пик,
но снижаются быстрее (пунктирные линии), что в результате дает меньшую площадь под кривой и ограничивает размер инфаркта.
ОИМ — острый инфаркт миокарда.

Manach и соавт. обследовали 1152 больных после вмешательства на инфраренальном отделе аорты и обнаружили четыре паттерна динамики высвобождения cTpI после операции. В одной группе изменений не было, тогда как в другой выявлено незначительное повышение cTpI. В двух других группах повышение cTpI соответствовало ИМ. Интересно, что в одной из них отмечалось острое (< 24 час) и раннее увеличение cTpI выше порогового уровня, тогда как в другой в течение длительного времени наблюдалось низкое содержание cTpI, за которым следовало отсроченное (> 24 час) повышение. Авторы предположили, что эти паттерны изменений уровней сТрI отражают различные патофизиологические варианты ИМ: острую окклюзию КА, характеризующую раннюю заболеваемость, и длительную ишемию миокарда, приводящую к поздним сердечно-сосудистым событиям (СССоб).

Принято считать, что ИМ в периоперационном периоде ассоциируется с летальным исходом в ближайшее время в 30-50% случаев. Однако по данным последних наблюдений этот показатель не превышает 20%. Такие изменения показателей могут быть связаны с улучшением диагностики, позволяющей выявлять небольшие и нефатальные ИМ. Изменились также сроки развития периоперационных ИМ.

Результаты исследований 1980-х гг. свидетельствуют о максимальной частоте ИМ на 2-й и 3-й дни после операции. По данным Badner и соавт., которые использовали в качестве маркера cTpI, наибольшая частота ИМ отмечается сразу после вмешательства и в течение первых суток после него, что подтверждают и другие исследователи. По-видимому, эти различия обусловлены используемым методом диагностики и не представляют собой истинных изменений сроков развития ишемии миокарда или ИМ.

Все больше данных свидетельствуют о том, что ИМ в периоперационном периоде или повышение уровней биомаркеров ассоциируются с плохим отдаленным прогнозом. Lopez-Jimenez и соавт. обнаружили, что повышение уровня сТрI ассоциируется с увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в течение 6 мес после операции. Kim и соавт. изучали уровень cTpI в периоперационном периоде у 229 больных, которым провели вмешательства на аорте и подвздошных артериях или выполнили ампутацию нижних конечностей. У 28 пациентов (12%) в послеоперационном периоде уровень cTpI составил > 1,5 нг/мл, что ассоциировалось с 6-кратным увеличением риска смерти в течение 6 мес и 27-кратным увеличением риска ИМ.

Более того, была обнаружена взаимосвязь между уровнем cTpI и смертностью. Landes-berg и соавт. показали, что даже незначительное повышение КК-МВ и тропонина в пределах низких пороговых значений является независимым дополнительным предиктором смерти после обширных хирургических вмешательств на сосудах.

Видео урок изменений в анализе крови при инфаркте миокарда

- Читать "Хирургическое снижение сердечно-сосудистого риска перед операцией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.