а) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) заменили трициклические антидепрессанты (ТЦА) и стали препаратами первой линии терапии кардиологических пациентов с большим депрессивным расстройством. Эффективность СИОЗС сопоставима с эффективностью ТЦА, но СИОЗС лучше переносятся, оказывают меньшее негативное фармакологическое воздействие на сердечно-сосудистую систему, а передозировка их менее опасна.

В настоящее время показано, что СИОЗС минимально влияют на сердечно-сосудистую систему и имеют широкие границы безопасности при лечении пациентов даже с тяжелыми заболеваниями сердца. СИОЗС обладают незначительной антихолинергической, антигистаминной и норадренергической активностью и, по всей видимости, ингибируют агрегацию тромбоцитов.

У здоровых людей СИОЗС не оказывают отрицательного влияния на сократимость и проводимость миокарда, доказательства их кардиотоксичности при передозировке отсутствуют. У кардиологических пациентов СИОЗС не вызывают существенных изменений на ЭКГ и не влияют на АД, хотя могут замедлить сердечный ритм. В редких случаях они вызывают клинически значимую синусовую брадикардию. Поскольку СИОЗС нарушают агрегацию тромбоцитов, они способны увеличить время кровотечения. СИОЗС могут взаимодействовать со многими лекарственными препаратами, применяемыми у кардиологических больных.

СИОЗС ингибируют изоферменты цитохрома Р450 в печени, вовлеченные в окислительный метаболизм препаратов, включая липофильные β-блокаторы (например, метопролол, пропранолол); блокаторы кальциевых каналов, антиаритмические средства класса 1C, ИАПФ, антиконвульсанты, антигистаминные препараты; бензодиазепины, ТЦА, кодеин и варфарин. Вследствие этого СИОЗС могут повышать уровень перечисленных препаратов в крови при совместном назначении, поэтому необходимо соблюдать меры предосторожности при назначении СИОЗС пациентам, принимающим перечисленные препараты, и особенно тщательно контролировать протромбиновое время, если больной принимает одновременно и СИОЗС, и варфарин.

СИОЗС — это препараты, активно связывающиеся с белками, поэтому СИОЗС могут замещать (при совместном назначении) другие связывающиеся с белками лекарственные средства, тем самым повышая их биодоступность. Такое взаимодействие может наблюдаться при назначении СИОЗС совместно с варфарином и дигоксином, однако это взаимодействие не представляется клинически значимым.

Поскольку и депрессия, и ИМ активируют тромбоциты, период постинфарктной депрессии характеризуется повышенным риском развития тромботических осложнений. В одном из последних контролируемых исследований, включившем 281 больного с ОКС, у пациентов с ОКС в сочетании с депрессией выявлены значительно более высокие уровни тромбоцитарного фактора 4, β-тромбоглобулина, молекул тромбоцитарно-эндотелиальной клеточной адгезии 1 (РЕСАМ-1) по сравнению с пациентами без депрессии или здоровыми людьми (контрольная группа). У пациентов с ИБС и ХСН, принимающих аспирин, назначение для лечения депрессии СИОЗС оказывает дополнительный антитромбоцитарный эффект.

Следовательно, при использовании СИОЗС может понадобиться изменение дозы аспирина или других антитромбоцитарных препаратов либо переоценка показаний к их назначению.

б) Трициклические антидепрессанты (ТЦА). Раньше ТЦА были основой фармакотерапии депрессий, в настоящее время ТЦА продолжают широко использовать. Однако их многочисленные сердечно-сосудистые побочные эффекты и вероятность летального исхода при передозировке ограничивают круг их использования у кардиологических пациентов. ТЦА действуют на адренергические и серотонинергические нейроны ЦНС и проявляют антихолинергические свойства на периферии. Кроме того, ТЦА обладают хинидинподобным действием и блокируют а-адренергические рецепторы. ТЦА влияют на ЧСС, АД, ритм, проводимость и сократимость миокарда, поэтому ТЦА обычно не используют при нарушениях ритма и проводимости сердца, тяжелой ХСН и в течение 4-6 нед после ИМ.

Среди ТЦА третичные амины (например, имипрамин, амитриптилин] ассоциируются с большим количеством побочных эффектов, поэтому в кардиологической практике предпочтительнее вторичные амины (например, нортриптилин).

ТЦА, являясь ангиаритмическими препаратами класса IA, угнетают проводимость миокарда, снижают возбудимость желудочков и подавляют эктопическую активность. ТЦА замедляют деполяризацию предсердий и желудочков, удлиняют интервалы QT, PR и комплекс QRS, уменьшают амплитуду зубца Т. При отсутствии в анамнезе нарушений проводимости сердца эти эффекты чаще бывают клинически незначимыми, если используют терапевтические дозы препаратов. Однако АВ-блокада II степени, синдром слабости синусового узла, блокада ножек пучка Тиса, удлинение интервала QT и сопутствующий прием антиаритмических препаратов являются противопоказаниями к применению ТЦА.

Помимо антиаритмического эффекта ТЦА могут обладать аритмогенным действием, возможно из-за их способности удлинять интервал QT и/или увеличивать концентрацию норадреналина в миокарде вследствие ингибирования его обратного захвата на периферии. Наиболее часто ТЦА провоцируют такие аритмии, как предсердная и желудочковая экстрасистолии, но могут развиться и более опасные желудочковые аритмии. Токсические проаритмогенные эффекты проявляются в первую очередь при передозировке ТЦА и более вероятны у пациентов с ИБС, с удлиненным интервалом QT, электрической нестабильностью миокарда или недавно перенесенным ИМ. ТЦА также повышают ЧСС на 5-20 уд/мин в результате антихолинергической блокады. Хотя это не является проблемой для относительно здоровых людей, но должно учитываться у больных с сердечной патологией.

ТЦА провоцируют ортостатическую гипотензию у 20% пациентов. У пожилых людей ортостатическая гипотензия может вызывать гипоперфузию головного мозга и привести к падениям и переломам, поэтому такой побочный эффект ТЦА становится критическим. У пациентов, принимающих ТЦА, особенно в начале терапии и при повышении дозы, необходимо следить за уровнем АД и ЧСС для своевременного выявления признаков ортостатической гипотензии. Пожилым пациентам нужно советовать медленно вставать после длительного пребывания в положении лежа или сидя. Выраженность ортостатической гипотензии, связанной с приемом ТЦА, зависит от степени ее выраженности до начала лечения и, вероятно, клинически будет более значима у пациентов с ХСН, снижением функции ЛЖ, гиповолемией или получающих антигипертензивные препараты.

С осторожностью следует назначать ТЦА пациентам со сниженной ФВ, т.к. в экспериментах на животных была отмечена способность ТЦА угнетать сократимость миокарда. У людей этот эффект отмечается только при передозировке и ТЦА редко усугубляют течение ХСН.

в) Другие антидепрессанты. Бупропион избирательно действует на допаминовые и норадреналиновые рецепторы, приводит к менее выраженной гипотензии, чем ТЦА, и не влияет на проводимость и сократимость миокарда. Использование бупропиона у пациентов с заболеваниями сердца безопасно. У больных с желудочковыми аритмиями и нарушениями проводимости этот препарат не усугубляет их тяжесть. Дополнительное преимущество применения бупропиона у кардиологических пациентов состоит в том, что он, по всей видимости, способствует отказу от курения. При использовании высоких доз бупропиона могут наблюдаться судороги, иногда возможно повышение АД и ЧСС, хотя редко до клинически значимого уровня. Поскольку бупропион блокирует изоферменты цитохрома Р450, возможно повышение концентрации β-блокаторов и антиаритмических препаратов класса 1C при комплексном применении.

Венлафаксин воздействует на обратный захват и серотонина, и норадреналина, обладает небольшим влиянием на работу сердечно-сосудистой системы и не изменяет ЭКГ. В больших дозах венлафаксин может повышать АД и пульс. В отличие от СИОЗС не блокирует изоферменты цитохрома Р450 и слабо связывается с белками плазмы, поэтому венлафаксин можно назначать пациентам, получающим кардиотропную терапию.

Дулоксетин — самый новый ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, использование которого у пациентов с сердечно-сосудистой патологией не изучено. Сейчас мы можем только предполагать, что препарат можно применять так же, как и венлафаксин, но с одной существенной разницей: в отличие от венлафаксина высокие дозы дулоксетина не повышают АД.

Тразодон — производное триазолопиридина, которое часто используют в малых дозах как снотворное средство. Сердечно-сосудистые осложнения при приеме тразодона редки. Препарат имеет незначительные (если имеет) антиаритмические свойства, есть единичные наблюдения его связи с блокадами сердца и желудочковыми аритмиями. Из-за слабого α-адреноблокирующего действия может вызвать ортостатическую гипотензию.

Нефазодон — близкий к тразодону препарат. Нефазодон ингибирует изоферменты цитохрома Р450, поэтому может повышать уровень блокаторов кальциевых каналов, хинидина и лидокаина при совместном использовании. В редких случаях нефазодон может вызывать ортостатическую гипотензию.

Миртазапин является тетрациклическим антидепрессантом со сложным механизмом действия. Применение миртазапина у пациентов с ССЗ не изучено, однако известно, что у пациентов с некардиальной патологией он не влияет на АД и проводящую систему сердца. Миртазапин не обладает антихолинергической активностью, но может немного повышать ЧСС.

Такие психостимуляторы, как декстроамфетамин и метилфенидат, используют для лечения депрессии в случае жизнеугрожающего состояния и у пожилых пациентов. Эти препараты назначают, когда лечение депрессии жизненно важно и быстрый терапевтический ответ имеет решающее значение (эти препараты обладают быстрым началом действия), а также при депрессиях с выраженной апатией и резким снижением (вплоть до отсутствия) психической, двигательной и речевой активности. Хотя существует значительный опыт клинического применения этих психостимуляторов, эмпирических доказательств их длительной и устойчивой эффективности недостаточно.

Такие значимые сердечно-сосудистые побочные эффекты, как тахикардия, гипертензия, аритмия, относительно редки, но следует проявлять осторожность при назначении этих препаратов пациентам с тяжелой гипертензией, тахикардией или желудочковой экстра-систолией. В процессе лечения необходим тщательный контроль АД и ЧСС.

- Читать "Применение нейролептиков при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.3.2019