Рекомендации по диагностике ишемической болезни сердца (ИБС) у пожилых

а) Распространенность и частота новых случаев. С возрастом у мужчин и женщин увеличиваются распространенность и тяжесть ИБС. В исследованиях с аутопсией установлено, что > 50% лиц старше 60 лет имели выраженную ИБС с увеличенной частотой поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и трехсосудистого поражения.

В Cardiovascular Health Study (крупном популяционном проспективном исследовании лиц в возрасте старше 65 лет, проживающих вне социальных учреждений) на основании отклонений на ЭКГ и ЭхоКГ, изменений толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и изменений лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) признаки ИБС выявили у 22% женщин и 33% мужчин в возрасте 65-70 лет, у 43% женщин и 45% мужчин старше 85 лет.

Каждый третий мужчина и каждая четвертая женщина имеют риск развития симптомной ИБС на протяжении жизни, причем у мужчин симптомы появляются на 10 лет раньше, чем у женщин, а на индивидуальный риск влияет наличие АГ, СД и нарушений липидного профиля.

К 80 годам частота ИБС с клиническими симптомами у мужчин и женщин становится одинаковой и составляет 20-30%. Однако вследствие увеличения доли женщин пожилого возраста абсолютное количество женщин со стенокардией в популяционных исследованиях, как правило, больше, чем мужчин, причем женщины реже получают рекомендованную терапию стабильной стенокардии, «агрессивную» терапию ОКС и им реже проводят диагностические исследования.

б) Оценка риска у пожилых. Такие инструменты оценки риска, как Фремингемская шкала риска, разработанная на основе данных более молодой популяции, у пожилых пациентов могут быть менее точными. Повышение АД влияет на риск, однако у пациентов с ССЗ или СН прогностическая значимость АД меньше. Прогностическая значимость ОХС и ХС ДНП с возрастом снижается, а у пожилых женщин липидный профиль может вообще не иметь прогностической значимости в отношении ССЗ или риска смерти. Данные, полученные на популяции только пожилых пациентов, свидетельствуют о том, что при оценке риска необходимо учитывать уровни ЛВП.

При оценке риска также важно учитывать увеличение ПАД и показатели жесткости стенки артерий. В настоящее время оптимально оценить ССР пожилого пациента без ИБС можно с помощью прогностических моделей, включающих традиционные ФР (например, курение, АД, уровень отдельных липидов, СД) и специфические для пожилого возраста маркеры, такие как ПАД и жесткость стенки артерий с учетом гендерных особенностей.

В Cardiovascular Health Study показано, что наиболее значимыми причинами смерти от острых сердечно-сосудистых событий (СССоб) являются заболевания сердца, ИМ и ФП. СД также ассоциировался с увеличением риска фатальных исходов, в то время как в отношении других традиционных ФР, например АГ, уровней ХС и индекса массы тела, такой ассоциации не выявили. Как у пожилых пациентов, так и у пациентов среднего возраста диагноз «стабильная стенокардия» свидетельствует об увеличении риска коронарных событий и смерти. Новые маркеры, не связанные с ССЗ, в частности нистатин С, могут быть предикторами как смерти от ССЗ, так и смерти от других причин.

Сердечно-сосудистые болезни у пожилых

в) Анамнез. У пожилых пациентов выше вероятность отсутствия ангинозных болей и наличия безболевой ишемии по сравнению с пациентами более молодого возраста. Симптомы пожилых пациентов часто называют атипичными, т.к. их описание существенно отличается от классического описания стенокардии. Обычно пожилые жалуются на одышку, боль в плече или спине, слабость, утомляемость (женщины) или дискомфорт в эпигастральной области, которые могут быть расценены как проявления сопутствующих заболеваний. Некоторые пожилые пациенты связывают симптомы с физической нагрузкой, другие нет, что может быть обусловлено ограниченными физическими нагрузками или изменением времени манифестации боли вследствие сопутствующего СД или возрастных изменений.

У этих пациентов симптомы могут появляться в покое или во время психического стресса. Нарушения памяти также могут повлиять на точность изложения анамнеза заболевания. У 20-50% пациентов старше 65 лет при наличии признаков ишемии миокарда на ЭКГ (безболевая ишемия) клинические симптомы отсутствуют.

г) Оценка ишемии. Высокая распространенность у пожилых людей аномалий сегмента ST и зубца Т в покое приводит к умеренному снижению специфичности нагрузочных проб с возрастом. С помощью тредмил-теста можно обследовать пациентов, способных выполнять физические нагрузки, кроме того, этот тест может стать источником информации о функциональных возможностях и ТФН. Информативность результатов нагрузочных проб можно повысить путем применения модифицированных протоколов с нагрузками низкой интенсивности. В рекомендациях АСС/АНА по нагрузочным пробам указано, что у пациентов старше 75 лет чувствительность нагрузочных проб несколько выше (84%), а специфичность ниже (70%) по сравнению с пациентами среднего возраста.

Для уточнения диагноза в дополнение к ЭКГ можно выполнить ЭхоКГ или радионуклидный стресс-тест. У пожилых пациентов, не способных выполнить нагрузочную пробу, с целью оценки перфузии миокарда в покое и после вазодилатации можно провести радионуклидную сцинтиграфию с лекарственным препара том, например дипиридамолом или аденозином, а с целью оценки функции желудочков в покое и после увеличения метаболических потребностей миокарда — стресс-ЭхоКГ или использовать другой метод визуализации с добутамином.

В рекомендациях SHAPE (Screening for Heart Attack Prevention and Education) предложено проведение неинвазивного скрининга с визуализацией (определение индекса кальцификации КА методом КТ и измерение атеросклеротических бляшек СА и КА с помощью УЗИ) всем мужчинами без симптомов ССЗ в возрасте 45-75 лет и всем женщинам в возрасте 55-75 лет (за исключением лиц с низким ССР).

Авторы SHAPE признают, что сплошной скрининг лиц старше 75 лет экономически нецелесообразен, разумнее всех лиц старше 75 лет вести как пациентов высокого риска. Эффективность скрининга бессимптомной ИБС у пожилых не установлена. Однако известно, что у этой категории пациентов значительно выражена кальцификация КА и что ни наличие, ни степень кальцификации у пожилых пациентов не коррелируют со снижением коронарного кровотока. Особенно мало данных о женищнах.

Высокая частота АГ, СД, ожирения и низкой физической активности в пожилом возрасте, в т.ч. в возрасте 65-75 лет, позволяет предположить, что интенсификация мероприятий по модификации диеты и физической активности, отказ от курения, лечение АГ и СД и нормализация функции почек окажутся более эффективными в отношении снижения заболеваемости и смертности по сравнению со скринингом с использованием методов визуализации.

- Читать "Рекомендации по лечению ишемической болезни сердца (ИБС) у пожилых"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.