Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома (ОКС) у пожилых

Около 60% госпитализаций с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и 85% смертей от ОИМ приходятся на пациентов старше 65 лет. С возрастом существенно меняется гендерная структура пациентов с ОИМ: если пациенты среднего возраста — это преимущественно мужчины, то в возрасте 75-84 лет количество мужчин и женщин практически одинаковое, а возрасте старше 80 лет женщины составляют большинство.

У пожилых женщин с ОИМ летальность и частота нежелательных явлений при тромболизисе, назначении фибринолитических препаратов и ингибиторов рецепторов ГП IIb/IIIa выше, чем у мужчин. В возрасте старше 65 лет увеличивается количество пациентов с функциональными ограничениями, СИ, ИБС в анамнезе и почечной недостаточностью, а также растет количество женщин и снижается доля пациентов с СД, курящих и с реваскуляризацией в анамнезе.

В пожилом возрасте снижается доля пациентов, поступающих с болью в груди и подъемом сегмента ST на ЭКГ в течение 6 час от момента появления симптомов. Также в возрасте 70 лет и старше существенно снижается частота ангиографических признаков коллатерального кровоснабжения инфаркт-связанной артерии. Смертность пациентов старше 85 лет в 3 раза выше смертности среди пациентов моложе 65 лет. Таким образом, пожилой пациент с ОИМ существенно отличается от пациента с ОИМ других возрастных градаций.

а) Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС) у пожилого. Наиболее частой жалобой пациентов моложе 75 лет является боль или дискомфорт в груди, однако пациенты старше 80 лет редко жалуются на боль в груди, снижается частота жалоб на обильное потоотделение. У пожилых пациентов ИМ часто манифестирует неспецифичными симптомами, например нарушением психического статуса, спутанностью сознания и утомляемостью.

У пожилых пациентов также могут внезапно развиться отек легких или неврологические симптомы, например кома или инсульт. Повышается вероятность отсутствия на ЭКГ признаков ИМ, например подъема сегмента ST, но есть признаки исходных аномалий, связанные с гипертрофией желудочков или нарушением внутрижелудочкового проведения либо кардиостимуляции.

Сочетание неспецифичных симптомов с отсутствием изменений на ЭКГ приводит к поздней постановке диагноза и отсроченной терапии, что подчеркивает важность безотлагательной оценки циркулирующих маркеров повреждения миокарда, например тропонина.

Алгоритм обследования и лечения при подозрении на острый коронарный синдром (ОКС)
Алгоритм по оценке и лечению пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС).
АСС — American College of Cardiology; АСР — American College of Physicians;
AHA — American Heart Association; ЛЖ — левый желудочек; ЭКГ — электрокардиограмма.

б) Лечение острого коронарного синдрома (ОКС) у пожилого:

1. Тромболизис. В РКИ эффективности тромболизиса включали мало пациентов старше 75-80 лет, а те, кого включали, были здоровее основной массы пожилой популяции. В отношении пациентов в возрасте до 75 лет в большинстве исследований показана эффективность фибринолитической, антитромбоцитарной и антитромботической терапии, которая ассоциирована с улучшением выживаемости по сравнению с плацебо; этот эффект мог быть таким же или несколько меньшим но сравнению с пациентами среднего возраста.

У пожилых пациентов частота кровотечений и транфузий больше, чем среди молодых пациентов, особенно при использовании нерациональных доз анти-громбоцитарных и антитромбогических препаратов. В популяционных исследованиях показано, что у пациентов старше 75 лет на фоне применения тромболитиков повышается риск кровоизлияния в мозг (1,4%), у некоторых подгрупп пациентов назначение тромболитиков может быть нецелесообразным. Высокий риск кровоизлияний в мозг имеют пациенты старше 75 лет, женщины, афроамериканцы, пациенты с небольшой массой тела (женщины < 65 кг и мужчины < 80 кг), инсультом в анамнезе и САД > 160 мм рт. ст.

Применение препаратов, воздействующих на фибрин, например ТАП, у пациентов 75-80 лет также ассоциируется с повышением риска инсульта, обусловленного кровоизлиянием в мозг. Многие препараты вводят в комбинации с НМГ, поэтому коррекция дозы с учетом массы тела и СКФ может снизить риск кровотечений. Однако даже после коррекции лозы у пожилых пациентов риск кровотечения повышен. У пациентов старше 70 лет и у женщин повышен риск разрыва миокарда на фоне проведения тромболизиса (0,5-2%), причем этот риск не связан с интенсивностью антикоагулянтной терапии.

Препараты для тромболизиса

2. Антитромботические препараты. Результаты исследований свидетельствуют о том, что аспирин снижает показатели смертности пациентов старше 70 лет, поэтому его рекомендовано назначать пожилым пациентам с ОИМ, однако в клинической практике частота назначений аспирина пожилым пациентам ниже, чем пациентам среднего возраста. Добавление к аспирину клопидогрела у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМ↓ST) приводит к снижению частоты осложнений на 20%, но абсолютное снижение риска одинаково и у пациентов среднего возраста, и у пациентов старше 65 лет, однако достоверных данных относительно пациентов старше 75 лет не получено.

Есть данные об эффективности применения новых препаратов, в частности ингибитора рецепторов ГП IIb/IIIa, хотя при назначении его в 1/2 дозы пациентам старше 75 лет в комбинации с тромболитиками препарат может быть неэффективен. В клинических исследованиях показано, что на фоне применения ингибиторов рецепторов ГП IIb/IIIa риск кровотечений возрастает в 2 раза и составляет 2%. По данным регистров зафиксировано сходное повышение риска кровотечений: у пациентов, которым выполнили ЧКВ и которые получали ингибиторы рецепторов ГП IIb/IIIa, этот риск увеличивался в 2 раза (2%) по сравнению с пациентами, не получавшими этот препарат.

В обзоре нежелательных явлений ингибиторов рецепторов ГП IIb/IIIa FDA показано, что летальные исходы среди пациентов со средним возрастом 69 лет ассоциированы с кровотечениями, причем самой частой локализацией фатальных кровотечений был головной мозг.

Антитромботические и антитромбоцитарные препараты имеют узкий диапазон терапевтического действия, рекомендации по дозировке этих препаратов основаны на массе тела пациентов и функции почек. Результаты анализа проспективных исследований свидетельствуют о том, что > 40% пациентов с ОКС, которым назначают НФГ, НМГ или ингибиторы рецепторов ГП IIb/IIIa, получают как минимум 1 лишнюю дозу по сравнению с рекомендованными дозами. Факторами, ассоциированными с получением избыточных доз, являются пожилой возраст, женский пол, почечная недостаточность, низкая масса тела, СД и ХСН. Риск кровотечений возрастает по мере увеличения избыточной дозы препарата и увеличения количества неоправданно назначенных препаратов.

У женщин частота кровотечений в 2 раза выше по сравнению с мужчинами, кроме того, у женщин в 3 раза выше вероятность получения избыточных доз ингибиторов рецепторов ГП IIb/IIIa. У женщин 25% риска кровотечений обусловлено избыточными дозами препаратов, в то время как у мужчин аналогичный показатель составляет только 4,4%. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании лечения ОИМ методом ЧКВ с эптифибатидом отмечено увеличение риска кровотечений, обусловленного отсутствием коррекции дозы препарата в соответствии с функцией ночек. Эти данные подчеркивают необходимость коррекции дозы антитромбоцитарных и антитромботических препаратов с учетом почечного клиренса.

3. Инвазивные стратегии. Результаты нескольких исследований и обзоров баз данных свидетельствуют о том, что у пожилых пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ↑ST) первичная ангиопластика, проводимая опытными специалистами, ассоциирована с лучшими исходами по сравнению с тромболитической терапией. Однако, несмотря на снижение смертности после первичной ЧКВ по сравнению с тромболитической терапией, госпитальная летальность пациентов старше 75 лет в 5 раз выше (5%) по сравнению с пациентами моложе 75 лет, а смертность в течение 1 года выше в 7 раз (11%).

ЧКВ эффективнее тромболизиса в том случае, если реваскуляризацию проводят в течение 90 мин после появления симптомов ОИМ, в более позднем периоде преимущества отсутствуют. У пожилых пациентов вероятность проведения реваскуляризации в течение 90 мин ниже из-за задержки в постановке диагноза и/или транспортировки в клинику. Частота эффективных вмешательств также несколько ниже, чем у пациентов среднего возраста с ИМ, а сама процедура ассоциируется с кровотечениями в месте доступа и увеличением потребности в трансфузиях. У пожилых пациентов ЧКВ также ассоциируется с повышением риска дисфункции почек, индуцированной контрастным веществом.

В исследовании PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) изучали потенциальные преимущества ЧКВ и фибринолиза у пожилых пациентов с ОИМ. Исследование остановили преждевременно из-за набора малого количества пациентов, однако согласно предварительным данным у пациентов в возрасте 65-79 лет первичное ЧКВ было эффективнее тромболизиса, а у пациентов старше 80 лет преимуществ первичного ЧКВ перед тромболизисом не выявили.

Смертность пациентов старше 80 лет составила 16-19%. Единственной подгруппой пожилых пациентов, у которых доказано повышение выживаемости в долгосрочном периоде после реваскуляризации по сравнению с тромболизисом, были лица с кардиогенным шоком, вызванным левожелудочковой недостаточностью.

в) Дополнительные лекарственные препараты при остром коронарном синдроме у пожилого:

1. Бета-блокаторы. Всем пациентам с ОИМ и отсутствием противопоказаний показано назначение β-блокаторов независимо от возраста, однако целесообразно корректировать дозу в соответствии с возрастом.

2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При наличии систолической дисфункции ЛЖ или ИМ передней стенки ИАПФ показаны в первые 24 час после развития ОИМ. Всем остальным пациентам с ИМ, особенно при снижении ФВ ЛЖ, назначение ИАПФ показано через 24 час после развития ИМ. Пожилым необходимо назначать меньшие начальные дозы, медленнее их титровать и тщательно мони торировать функцию почек.

3. Рекомендации по ведению пожилых пациентов с острым коронарным синдромом. В исследовании CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines) был проведен анализ типичной практики ведения пациентов и связи исходов с реализацией рекомендованных АСС/АНА стратегий ведения таких пациентов, в т.ч. назначения аспирина, β-блокаторов, гепарина, ингибиторов рецеп торов ГП IIb/IIIa и катетеризации сердца.

Оказалось, что с увеличением применения рекомендованных подходов к пациентам старше 75 лет риск госпитальной летальности снижается, причем эффективность рекомендованных стратегий лечения выше у пожилых пациентов, чем у пациентов среднего возраста. В рекомендациях подчеркивается необходимость особого внимания к подбору доз препаратов для пожилых пациентов, а также тщательного контроля возможных нежелательных явлений интенсивного лекарственного и инвазивного лечения пожилых пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС).

Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда

- Читать "Рекомендации по лечению перенесенного инфаркта миокарда у пожилых"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.