а) Лекарственная терапия перенесенного инфаркта миокарда у пожилого. Рекомендации назначения аспирина, β-блокаторов, ИАПФ или БРА и гиполипидемических препаратов пациентам с ИМ в анамнезе основаны на результатах клинических исследований, в которых эти препараты оказались эффективными в популяциях, включавших пожилых пациентов. Результаты исследований свидетельствуют о недостаточном применении этих препаратов, особенно у женщин и представителей этнических меньшинств.

Анализ данных по оказанию медицинской помощи лицам, застрахованным в Medicare, показал, что 24% пациентов старше 65 лет при выписке после ИМ при отсутствии противопоказний не был назначен аспирин, а 50% пациентов не были рекомендованы β-блокаторы. Пациенты старше 75 лет получали рекомендованную терапию реже, чем пациенты в возрасте 65-74 лет.

В то же время пожилым пациентам с ИМ в анамнезе антагонисты кальция рекомендовали чаще, чем пациентам среднего возраста, перенесшим ИМ. После ИМ постоянное применение антиаритмических препаратов неэффективно (за исключением β-блокаторов).

б) Антидепрессанты. Депрессия — частая патология в пожилом возрасте, ею страдают около 10% общей популяции пожилых. У пациентов, перенесших ИМ, распространенность тяжелой депрессии составляет 20-30%, а потенциально значимых симптомов депрессии — до 50%. В исследованиях доказана ассоциация депрессии и низкого уровня социальной поддержки с увеличением заболеваемости и смертности пациентов, перенесших ИМ или КШ.

В отдельных исследованиях по анализу эффективности психологического консультирования пациентов с депрессией положительных сердечно-сосудистых эффектов не выявили, однако результаты метаанализа свидетельствуют о наличии положительных эффектов. В клинических исследованиях изучены эффективность и безопасность применения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у пациентов, перенесших ОКС или ИМ. Результаты свидетельствуют о положительном влиянии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на частоту СССоб и смертность (возможно, за счет антитромбоцитарных свойств), а также на КЖ, особенно у пациентов с депрессией в анамнезе.

Общие рекомендации для всех пожилых пациентов с хроническими заболеваниями включают скрининг на выявление депрессии. Первый этап скрининга можно провести в форме простого теста, включающего 2 вопроса, затем пациентам с предполагаемой депрессией проводят дополнительное обследование. Кроме того, грамотные пациенты могут заполнить специальный опросник Patient Health self-report questionnaire screening instrument, а более пожилым пациентам показано обследование с помощью гериатрической шкалы скрининга депрессии.

Повышение частоты применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрама, эсциталопрама, флуоксетина, флувоксамина, пароксетина и сертралина) и антидепрессантов со смешанным механизмом действия (бупропиона, венлафаксина, дулоксетина, нефазодона, тразодона и миртазапина) увеличило не только эффективность коррекции депрессии, но и частоту нежелательных явлений. Особенно важны для кардиологов появление на фоне приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина гипонатриемии и повышение риска кровотечений за счет антитромбоцитарных эффектов при комбинировании с варфарином,

Низкомолекулярным гепарином (НМГ) или аспирином или у пациентов с наследственными дефектами тромбоцитов. Применение флуоксетина (селективного ингибитора обратного захвата серотонина первого поколения) у пожилых пациентов ассоциировано с увеличением риска синкопальных расстройств.

в) Изменение терапии пожилых пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе. В исследовании доказано, что при использовании у пожилых пациентов с ИМ в анамнезе высоких доз β-блокаторов повышается риск повторных госпитализаций по поводу СН. Повышению частоты назначения p-блокаторов пожилым пациентам с ИМ в анамнезе могло бы способствовать изменение рекомендаций в отношении доз, т.к. пациенты лучше переносят меньшие дозы.

г) Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). В рандоминизированном клиническом исследовании (РКИ) применения ЗГТ в форме комбинаций прогестерона и эстрогенов или монотерапии эстрогенами положительного влияния на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не выявлено, в то же время получены отрицательные эффекты применения гормонов у женщин в постменопаузе в целях как первичной, так и вторичной профилактики. Также оценивали эффективность применения селективных модуляторов эстрогенов.

В плацебо-контролируемом исследовании RUTH (Raloxifene Use for the Heart) с участием 10 101 женщины в постменопаузе с ИБС или высоким риском ИБС ралоксифен так же, как и эстрогены, снижал уровень ЛНП и повышал уровень ЛВП, но не снижал частоту коронарных событий. На фоне приема ралоксифена повысилась частота инсульта и тромбоэмболии. Сравнение эффективности применения ралоксифена и тамоксифена с целью профилактики рака груди у женщин с высоким риском этого заболевания показало эквивалентную эффективность этих препаратов в отношении снижения риска инвазивного рака груди, одинаковые риски ИБС и инсульта и более низкий риск тромбоэмолических событий на фоне применения ралоксифена. Эстрогены, комбинацию эстрогенов и прогестерона, ралоксифен и тамоксифен не следует применять с целью профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

д) Программы реабилитации пожилых перенесших инфаркт миокарда. В последнее время отмечаются увеличение объемов и улучшение качества программ физической реабилитации для пожилых пациентов как в обществе в целом, так в социальных учреждениях. В недавнем исследовании CR-AGE (Cardiac Rehabilitation in Advanced Age) сравнили эффективность программы реабилитации в условиях клиники и программы реабилитации в домашних условиях среди пациентов с сохранной когнитивной функцией в возрасте 46-86 лет, перенесших ИМ. Во всех возрастных группах на фоне активного вмешательства наблюдали сходное улучшение функциональных возможностей и качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем, а в контрольной группе положительной динамики не было.

Однако в группе пациентов старше 75 лет положительные эффекты были менее выраженными. После реабилитации в условиях клиники достигнутые положительные эффекты со временем снизились, а после реабилитации в домашних условиях достигнутый эффект сохранялся. Частота осложнений в обеих группах была одинаковой, а затраты оказались ниже в группе реабилитации в домашних условиях.

В таблице выше обобщены подходы к реабилитации пожилых пациентов с ИБС.

- Читать "Рекомендации по лечению инсульта у пожилых"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2019