Рекомендации по лечению инсульта у пожилых

а) Распространенность и частота новых случаев. Инсульт — третья по частоте причина смерти и самая частая причина инвалидизации в США. С возрастом риск инсульта повышается, а после 55 лет удваивается каждые 10 лет. Результаты Framingham Study свидетельствуют, что в возрасте 65 лет вероятность развития инсульта в течение 10 лет среди мужчин составляет 11%, а среди женщин — 7%. В возрасте 80 лет риск инсульта увеличивается до 22% у мужчин и 24% у женщин. После 85 лет у женщин риск больше, чем у мужчин. Стеноз СА является причиной 25% инсультов, а ФП — 15%.

Несмотря на то что транзиторная ишемическая атака (ТИА) свидетельствует о высоком риске инсульта в краткосрочном периоде, 70% инсультов являются первичными, что подчеркивает важность первичной профилактики. Немодифицируемыми ФР инсульта являются возраст, иол (мужчины подвержены больше, чем женщины), раса и этническая принадлежность (улиц с темным цветом кожи риск больше, чем улиц с белым цветом кожи) и инсульт в семейном анамнезе. К модифицируемым ФР ишемического инсульта или ТИА, не связанным с тромбоэмболией, у пожилых относят АГ, курение (в т.ч. пассивное), гиперлипидемию, низкую физическую активность, неадекватную терапию ФП, заболевания СА и СИ. СД обусловливает дополнительный риск.

Недавно выявлено, что потенциальными модифицируемыми ФР могут быть обструктивное апноэ во сне, а также прием эстрогенов женщинами в постменопаузе.

б) Диагностика. Диагноз «транзиторная ишемическая атака» обычно ставят только на основе клинической картины неврологических нарушений, продолжающихся не более 24 час и обусловленных ишемией в определенном сосудистом бассейне головного мозга. Неврологический дефицит, как правило, отсутствует (за исключением пациентов с инсультом или неврологическим заболеванием в анамнезе). Диагноз «выраженный стеноз сонной артерии» обычно устанавливают при наличии стеноза > 70-80% но данным неинвазивной ультразвуковой допплерографии, МРА или, реже, КТА. Шум над СА может быть, а может отсутствовать, поражение С А может быть бессимптомным. Несимметричное лицо, слабость в конечностях и невнятная речь — наиболее распространенные симптомы инсульта.

Выявлению пациентов с потенциальным инсультом может способствовать применение методики FAST (Face, Arm, Speech, Time — лицо, рука, речь, время). Рекомендуется быстрая транспортировка пациента в медицинское учреждение для безотлагательного проведения нейровизуализирующего обследования и подбора рациональной терапии. Организация Brain Attack Coalition настаивает на необходимости создания центров первичной профилактики инсульта и центров по оказанию медицинской помощи пациентам со сложными инсультами, выраженным неврологическим дефицитом или нолиорганными заболеваниями.

в) Лечение инсульта у пожилых:

1. Ведение пациента с инсультом в остром периоде. Для определения тактики вмешательств в остром периоде инсульта необходимы результаты нейровизуализирующих обследований. Чаще всего проводят КТ или МРТ головного мозга. Пока не решен вопрос относительно рациональной тактики коррекции АД в остром периоде инсульта, однако в целом «агрессивное» снижение АД не рекомендуется. Для коррекции АД первоначально используют в/в препараты лабетолол или никардипин (при систолической или смешанной АГ с ДАД < 140 мм рт. ст.) и нитропруссид (при ДАД > 140 мм рт. ст.). Достижение контроля АД должно предшествовать тромболитической терапии. Некоторым больным с ишемическим инсультом и неврологическим дефицитом определенной тяжести показан фармакологический тромболизис с применением рекомбинан тного тканевого активатора плазминогена (РТАП) в течение 3 час после развития симптомов инсульта.

Противопоказания к применению этого метода лечения связаны с риском кровотечения, обусловленным травмой, хирургическим вмешательством, ИМ, активным кровотечением, антикоагулянтной терапией, низким уровнем тромбоцитов, наличием в анамнезе кровоизлияний в мозг или подозрением на субарахноидальное кровоизлияние, неконтролируемой АГ и наличием тяжелого неврологического дефицита. Есть определенные варианты ишемического инсульта, при которых РТАП, как правило, неэффективен. Особых рекомендаций по проведению фармакологического тромболизиса у пожилых нет, однако у этой категории пациентов выше вероятность задержки в постановке диагноза. Геморрагическая трансформация инфаркта после введения РТАП развивается у 5,2% пациентов, но тщательный отбор пациентов для тромболитической терапии может снизить этот показатель. Ангионевротический отек полости рта и языка развивается у 5% пациентов, чаще всего у лиц, принимающих ИАПФ, и пациентов с ишемией коры лобной доли и островка.

Эффективность внутриартериального тромболизиса и комбинации его с в/в тромболизисом у пожилых пациентов изучена недостаточно. Результаты исследований свидетельствуют о целесообразности назначения аспирина в течение 48 час после развития острого инсульта большинству пациентов и не подтверждают эффективность ранней антикоагулянтной терапии НФГ либо НМГ или другими антитромбоцитарными препаратами. Из-за отсутствия адеквантной оценки эффективности и безопасности в Рекомендациях по лечению инсульта 2005 г. сделано заключение, что ни один из методов механического тромболизиса не может быть рекомендован. Ведение пациента после инсульта должно включать раннюю реабилитационную терапию, скрининговую оценку функции глотания для выявления дисфагии, активные программы вторичной профилактики инсульта и профилактику венозного тромбоза. Также рекомендуются оценка психоэмоциональных нарушений с целью выявления депрессии и лекарственная терапия депрессии или эмоциональной лабильности.

2. Профилактика инсульта у пожилых. Первичная и вторичная профилактика направлена на модифицируемые факторы риска (ФР). Рекомендации, основанные на данных доказательной медицины, включают назначение антитромбоцитарной терапии пациентам с инсультом, ТИА или ИМ в анамнезе и антикоагулянтной терапии пациентам высокого риска, например с инсультом, развившимся на фоне приема аспирина или при ФП. Вмешательства на СА показаны пациентам с выраженным стенозом или клиническими симптомами. В клинических исследованиях с участием небольшого количества пожилых и очень старых пациентов показано, что снижение ЛНП на фоне приема статинов уменьшает риск инсульта у пациентов с ССЗ или значимыми ФР ССЗ. Предварительные результаты клинического исследования «агрессивной» гиполипидемической терапии с целью профилактики инсульта с участием пациентов со средним возрастом 63 года свидетельствуют о снижении частоты развития инсульта без изменения показателей смертности от всех причин в течение 5 лет, но увеличении числа геморрагических инсультов в группе «агрессивной» гиполипидемической терапии.

Целесообразность снижения ЛНП для профилактики инсульта у пожилых пациентов пока не доказана, а эффективность и безопасность «агрессивной» гиполипидемической терапии не изучены. Обязательными компонентами стратегии профилактики должны быть отказ от курения и уменьшение пассивного курения, снижение массы тела, ограничение потребления алкоголя и увеличение уровня физической активности. Женщинам с высоким риском показаны первичная профилактика низкими дозами аспирина, а также отказ от применения эстрогенов.

Антикоагулянтная терапия у пожилых

г) Лекарственная терапия инсульта у пожилых:

1. Антитромбоцитарные препараты. Применение аспирина способствует снижению риска инсульта, а также сердечно-сосудистого события (СССоб) после перенесенного инсульта или ТИА в долгосрочном периоде, поэтому аспирин считают стандартом лечения инсульта независимо от возраста. Эффективность других лекарственных средств, например тиенопиридиновых препаратов тиклопидина и клопидогрела, которые ингибируют агрегацию тромбоцитов за счет блокады АДФ-рецепторов тромбоцитов, изучена недостаточно. Гематологические нежелательные явления тиклопидина ограничивают его клиническое применение. По сравнению с тиклопидином клопидогрел характеризуется значительно меньшей частотой гематологических нежелательных явлений, но он существенно дороже аспирина. В исследованиях вторичной профилактики инсульта клопидогрелом получено снижение частоты комбинированной конечной точки, включавшей инсульт, однако эффект не был таким же хорошим, как снижение частоты заболеваний периферических артерий (ЗПА). В двух крупных клинических исследованиях комбинированной терапии аспирином и клопидогрелом дополнительного эффекта получено не было, однако отмечалось существенное увеличение частоты кровотечений, в т.ч. массивных, поэтому данную комбинацию препаратов применять не рекомендуется.

Комбинированная терапия аспирином и дипиридамолом с замедленным высвобождением способствует профилактике большего количества инсультов по сравнению с монотерапией плацебо, ацетилсалициловой кислотой или дипиридамолом, однако комбинированная терапия ассоциируется с большей частотой нежелательных явлений со стороны ЖКТ, головной боли, большими затратами и высокой частотой отказа от приема препарата. При сравнении варфарина и аспирина существенных различий в частоте рецидивов ишемического инсульта, смерти и серьезных нежелательных явлений не выявили.

В большинстве исследований у пожилых пациентов на фоне антитромбоцитарной терапии возрастала частота кровотечений по сравнению с пациентами среднего возраста. При повышении дозы аспирина до 50-1000 мг/сут протективные эффекты не увеличиваются, а риск желудочно-кишечных кровотечений существенно возрастает. Хотя минимально эффективную дозу аспирина пока не определили, пожилым пациентам рекомендуется назначать меньшие дозы.

2. Антикоагулянтные препараты. Пожилым пациентам необходимо индивидуально подбирать схему профилактической антитромботической терапии на основе оценки риска инсульта на фоне применения аспирина и риска кровотечений при назначении антикоагулянтной терапии варфарином. Пожилым пациентам с умеренным и высоким риском инсульта при отсутствии противопоказаний целесообразно назначить варфарин. Целевой уровень МНО составляет 2-3. У пожилых пациентов, как правило, и начальные, и поддерживающие дозы варфарина ниже, чем у пациентов среднего возраста. Пожилым пациентам рекомендуется начинать терапию варфарином с поддерживающей дозы (обычно 2-5 мг/сут) с частым мониторингом состояния пациента. В таблице ниже объединены подходы к антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов.

Риск развития инсульта у пожилых
Риск развития ипсилатерального инсульта в течение 3 лет у пациентов со стенозом сонной артерии не менее 50%
и транзиторной монокулярной слепотой (ТМС) или полушарной транзиторной ишемической атакой (ПТИА) в исследовании NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).

д) Хирургические и эндоваскулярные вмешательства. В нескольких клинических исследованиях доказано, что у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) 70-99% с клиническими симптомами, который был причиной развития инсульта или ТИА, эндартерэктомия СА безопасна и эффективно снижает риск ишемии СА на стороне поражения. Хирургическое вмешательство предупреждает развитие тяжелого инсульта на стороне пораженной артерии эффективнее, чем лекарственная терапия. У пациентов со стенозом 50-69% преимущество хирургического вмешательства менее определенное. У пациентов старше 75 лет со стенозом СА без клинической симптоматики реваскуляризация характеризуется высоким риском нежелательных явлений и меньшей вероятностью положительного эффекта. Для того чтобы эндоваскулярное вмешательство имело очевидное преимущество по сравнению с лекарственной терапией, комбинированный показатель заболеваемости и смертности после вмешательства должен быть не более 3% у пациентов без клинических симптомов и не более 7% — у пациентов с клиническими проявлениями.

Факторы риска (ФР) увеличения частоты летальных исходов во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде являются инсульт (по сравнению с ТИА), женский пол, возраст старше 75 лет, САД > 180 мм рт. ст. и ЗПА в анамнезе. Также повышению риска инсульта и летального исхода способствуют поражение внутричерепных сосудов и двусторонний стеноз СА.

Появились данные об эффективности ангиопластики и стентирования сонной артерии (СА) у пациентов с клиническими симптомами поражения артерий и с бессимптомными стенозами. Однако мало исследований по сравнению эффективности эндартерэктомии и ангиопластики СА. В последнем Кокрановском обзоре РКП, сравнивающих эндоваскулярное лечение с хирургической эндартерэктомией, не выявлено различий в частоте инсульта и летальных исходов через 1 год, но эндоваскулярная терапия характеризовалась низкой частотой легких осложнений. Предварительные результаты проводимого в настоящее время исследования позволяют предположить, что в целом стентирование эффективнее эндартерэктомии и что у пожилых пациентов, особенно старше 70-80 лет, будет наибольшая частота инсультов и летальных исходов как осложнений вмешательства даже при использовании устройств профилактики дистальной эмболизации.

Показано, что в течение 30 дней после стентирования сонной артерии (СА) риск развития инсульта или летального исхода у пациентов в возрасте моложе 69 лет составляет 1-2%, в возрасте 70-79 лет — 5,3%, а у пациентов старше 80 лет — 12,1%. При стентировании СА и эндоваскулярных вмешательствах по поводу бессимптомных стенозов приемлемой считается частота осложнений не более 3%. В настоящее время ангиопластика и стентирование СА являются альтернативой эндартерэктомии у пациентов с высоким риском осложнений в ходе оперативного вмешательства, обусловленным сопутствующими заболеваниями, у пациентов с противопоказаниями к хирургическому вмешательству (например, оперативные вмешательства или лучевая терапия в области шеи в анамнезе), рестенозами после эндартерэктомии или инсультами с неэффективной лекарственной терапией, а также в том случае, если риск вмешательства не превышает пороговые значения, принятые для эндартерэктомии.

В таблице ниже перечислены общие подходы к лечению пожилых пациентов с инсультом.

Лечение инсульта у пожилых

Нерешенные вопросы:
• Время от момента развития острого инсульта, в течение которого эффективна тромболитическая терапия.
• Определение оптимальных техник эндоваскулярных вмешательств при поражении сонных артерий (СА).
• Значение эндоваскулярных и хирургических вмешательств.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.