Диагностика инфекционного эндокардита. Большие и малые критерии

Кардиология:

Диагностика инфекционного эндокардита. Большие и малые критерии

Критерии диагноза инфекционного эндокардита медицинского центра университета Duke (Durack D.T.):
I. Большие критерии инфекционного эндокардита:
1.Неоднократный положительный посев крови:
• Типичные возбудители эндокардита (Streptococcus viridans, S. bovis, HACEK-группа (Haemophilus spp., Actinobacillus ac, Cardiobacterium horn., Eikenella spp., Kingella kingae), внебольничные штаммы Staphylococcus aureus или Enterococci в отсутствие гнойного очага)
• Персистирующая бактериемия
- > 2 положительных посевов крови, взятых с интервалом > 12 ч
- > 3 положительных посевов, взятых отдельно с интервалом > 1 ч
- > 70% положительных посевов из 4 отдельно взятых в течение часа

2 Доказанное поражение эндокарда:
• Эхокардиографические признаки (вегетации на клапане, абсцессы, перфорация клапана, впервые возникшая дисфункция протеза клапана)
• Впервые возникшая клапанная регургитация

II. Малые критерии инфекционного эндокардита:
1. Предрасполагающая к инфекционному эндокардиту патология клапанов (пролапс митрального клапана, двухстворчатый аортальный клапан, ревматическая болезнь сердца, врожденный порок сердца, внутривенная наркомания)
2. Лихорадка
3. Сосудистые симптомы (большая артериальная эмболия, септическая легочная эмболия, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, пятна Джейнуэя)

4. Иммунологические симптомы (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор)
5. Положительная гемокультура, не соответствующая большим критериям
6. Эхокардиографическая картина, характерная для ИЭ, но не соответствующая большим критериям

Диагноз инфекционного эндокардита считается доказанным при наличии 2 больших критериев, или 1 большого в сочетании с 3 малыми, или 5 малых критериев. Диагноз инфекционного эндокардита считается вероятным при наличии 1 большого и 1 малого критерия или 3 малых критериев.

Очевидно, что эффективным верифицирующим методом, устанавливающим и подтверждающим диагноз инфекционного эндокардита, является ЭхоКГ. Доказанное поражение эндокарда при ЭхоКГ — один из больших критериев диагностики инфекционного эндокардита. Согласно последним европейским и американским рекомендациям (АСС/АНА 2008, ESC 2009), трансторакальная ЭхоКГ является «исследованием первого выбора» при подозрении на наличие инфекционного эндокардита (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

Чувствительность данной методики составляет 60—80% (в нашем центре до 93%). Чреспищеводная ЭхоКГ рекомендована пациентам с высоким уровнем вероятности инфекционного эндокардита и отсутствием достоверных изменений при трансторакальном исследовании (IB). Другим показанием к ЧПЭхоКГ может служить плохая визуализация при ТТЭхоКГ у пациента с подозрением на инфекционный эндокардит.

При отсутствии изменений при первичном исследовании (ТТЭхоКГ или ЧПЭхоКГ) и высокой клинической вероятности инфекционного эндокардита повторное исследование рекомендуется проводить через 7— 10 сут. При выявлении вегетации на ТТЭхоКГ тем не менее имеет смысл включить в план обследования большинства взрослых пациентов с инфекционным эндокардитом ЧПЭхоКГ, так как данная методика обладает лучшей визуализирующей способностью и позволяет более точно определить размер вегетации и диагностировать формирующийся абсцесс в раннем периоде.

Сроки проведения контрольной ЭхоКГ у пациентов с диагностированным эндокардитом индивидуальны и зависят от исходных данных, типа микроорганизма и клинического ответа на антибиотикотерапию. Важно помнить, что повторная ЭхоКГ безусловно рекомендована при появлении новых клинических проявлений заболевания и подозрении на развитие осложнений.

При проведении хирургического лечения инфекционного эндокардита целесообразна интраопераци-онная ЧПЭхоКГ. Трансторакальную ЭхоКГ следует выполнять после окончания курса антибиотикотерапии для уточнения морфологии клапанного аппарата и его функции.

Другим большим критерием является положительная гемокультура. Считается, что при правильном заборе крови возбудитель выявляется в 85% всех случаев инфекционного эндокардита (ESC). Одной из причин инфекционного эндокардита с отрицательной гемокультурой может быть забор крови после начала антибактериальной терапии. В связи с этим необходимо стремиться к тому, чтобы посев был выполнен до назначения антибиотиков.

Всегда необходимо помнить, что многократно отрицательный посев крови у пациентов с другими большими критериями инфекционного эндокардита может свидетельствовать в пользу грибкового эндокардита или инфицирования нетиличными микроорганизмами, такими как бруцеллы, бартонеллы, хламидии и т. д. Особенно высока вероятность инфицирования нетипичными микроорганизмами у пациентов, имеющих постоянный контакт с животными (жители сельской местности).

При стойко отрицательных результатах посева крови и высокой клинической вероятности инфекционного эндокардита дополнительную информацию могут дать серологические, иммунологические, гистологические исследования и методы молекулярной биологии (ESC).

Тяжесть клинической симптоматики инфекционного эндокардита, как правило, коррелирует с темпами разрушения клапанного аппарата. При этом в различных центрах, занимающихся проблемой инфекционного эндокардита, частота поражения того или иного клапана несколько отличается.

- Читать "Инфекционный эндокардит аортального клапана. Диагностика"

Оглавление темы "Пороки клапанов сердца":