Кальциноз клапанов сердца. Диагностика, лечение, прогноз

Кардиология:

Кальциноз клапанов сердца. Диагностика, лечение, прогноз

По мере увеличения количества хирургических вмешательств на аортальном клапане у пациентов старше 60 лет значительно возросло число больных с диагностированными атеросклеротическими и дегенеративными (возрастными пороками клапана). Большинство случаев аортального стеноза у взрослых обусловлены дегенеративно-кальцифицирующим процессом, вызывающим иммобилизацию створок аортального клапана. Кальцифицирующее поражение начинается у основания створки и распространяется в направлении ее свободного края, в итоге вызывая уменьшение функциональной площади клапана, возможно, без сращения по соответствующей комиссуре.

В последние годы активно обсуждается сходство процессов, имеющих место в сердце у больных сенильным (возрастным) кальцинозом аортального клапана, и процессов остеогенеза. В этой зоне начинает усиливаться клеточная инфильтрация с активизацией в месте поражения Т-лимфоцитов (Т-хелперов), которые вырабатывают интерферон гамма. На мембранах фибробластов в створках экспрессируется антиген HLA-DR, что приводит к значительному увеличению синтеза коллагена, внеклеточного матрикса, а также синтезу маркеров гладкомышечных клеток альфа-актина и десмина. В дальнейшем макрофаги синтезируют в створках остеопонтин, регулирующий процессы оссификации и кальциноза (И. В. Егоров).

Сложность ранней диагностики кальциноза и ассоциированного с ним стеноза аортального клапана заключается в том, что у части пациентов даже критический аортальный стеноз долго остается бессимптомным, тогда как у других уже умеренное поражение клапана вызывает клинические проявления. Систолический шум может выслушиваться и при незначительной кальцификации створок, и при выраженном стенозе. Важно, что большую долю больных с дегенеративным поражением, и прежде всего со стенозом аортального клапана, составляют лица старше 65 лет, у которых клиническая картина порока сердца изменяется из-за сопутствующей ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и других заболеваний. Важной проблемой, особенно у пожилых пациентов и женщин с аортальным стенозом вследствие кальциноза, является развитие чрезмерной гипертрофии миокарда ЛЖ (сверх необходимой для противодействия высокому давлению), которая ассоциируется с высокой периоперационной заболеваемостью и смертностью.
Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана — это хронический дегенеративный процесс, который обычно выявляется у пожилых и, по данным литературы, чаще поражает женщин.

Обычно данный процесс не приводит к тяжелому нарушению функции клапана, однако у части пациентов развивается митральная регургитация, редко — стеноз. В отдельных, наиболее тяжелых случаях кальцификация может распространяться на миокард ЛЖ. По данным ряда авторов, интрамиокардиальное распространение кальциноза характерно для пациентов с нарушениями метаболизма кальция. Подобные изменения встречаются у пациентов с хронической почечной недостаточностью, прежде всего, получающих лечение программным гемодиализом. Специфичными для ХПН факторами, которые могут угнетать функцию сердца, являются анемия, наличие артериовенозной фистулы (АВФ), нарушения электролитного состава крови, вторичный гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, гипергомоцистеинемия и лабораторные маркеры хронического воспаления (повышение уровня С-реактивного белка (СРВ), гипоальбуминемия и т. д.).

Фактором прогрессирования кальциноза структур сердца у пациентов с терминальной ХПН является, прежде всего, нарушение баланса между концентрацией кальция и неорганического фосфата в сыворотке, связанное, в свою очередь, с комплексом факторов, в том числе с патологией паращитовидных желез у пациентов, находящихся на гемодиализе. При этом важно, что кальциноз структур сердца у пациентов с конечными стадиями болезней почек не только приводит к формированию пороков клапанов с сопутствующим изменением гемодинамики. Имеются сведения о том, что данное состояние сопряжено с увеличением риска тромбоэмболических осложнений у пациентов, находящихся на программном гемодиализе.

Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана также коррелирует с известными факторами риска атеросклероза, такими как возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензияигиперлипидемия. Более того, на основании патофизиологических исследований, проводившихся преимущественно в 80-х гг. XX в., была выдвинута теория о том, что кальциноз фиброзного кольца митрального клапана является одной из форм атеросклероза. Например, в исследованиях Fink N. et al. удалось подтвердить, что у пациентов с кальцинозом фиброзного кольца митрального клапана чаще встречается атероматоз аорты. Кроме того, была выявлена корреляция между степенью поражения клапанного аппарата и толщиной атероматозной бляшки в сосуде. У пациентов с кальцинозом фиброзного кольца митрального клапана чаще выявляют стеноз сонных, коронарных и периферических артерий. Таким образом, предполагается, что пациенты с кальцинозом фиброзного кольца митрального клапана представляют группу повышенного риска стенозирующего сосудистого атероматоза.

Ранние исследования подтвердили и наличие связи между кальцинозом аортального клапана и гиперлипидемией, а также наличием в кальцинированных участках клапана атеромоподобных бляшек, содержащих атерогенные липопротеины и воспалительные клетки.

В настоящее время мы вынуждены констатировать, что в рекомендациях по лечению пациентов с бессимптомным кальцинозом и стенозом аортального клапана отсутствует медикаментозная терапия.

Учитывая тот факт, что патоморфология дегенеративного поражения клапанов имеет много черт, сходных с атеросклерозом, большие надежды возлагались на возможность применения статинов для замедления темпов прогрессирования порока.

В ряде небольших открытых исследований терапия статинами способствовала замедлению темпов прогрессирования аортального кальциноза. Первыми были получены положительные результаты в исследованиях на животных. В эксперименте с кроликами гиперхолестеринемия индуцировала атеросклеротическую пролиферацию в структурах аортального клапана с трансформацией в остеобласт-фенотип. Также было продемонстрировано ингибирование данного процесса на фоне применения аторвастатина. Впоследствии появились и клинические данные. Rosenhek et al. исследовали 211 пациентов с аортальным стенозом (возраст 70 ± 10 лет, пиковая скорость на АК > 2,5 м/с, площадь отверстия клапана 0,84 ± 0,23 см2, средний градиент на клапане 42 ± 19 мм рт. ст.). Гемодинамическое прогрессирование порока клапана по данным допплер-ЭхоКГ было достоверно менее выражено в группе пациентов, получавших статины (0,10 + 0,41 м/с в год), по сравнению с нелеченными больными (0,39 ± 0,42 м/с в год).

В исследовании RAAVE (Rosuvastatin Affecting Aortic Valve Endothelium) 121 пациенту (средний возраст 73,7 ± 8,9 года; 57 мужчин и 64 женщины) с бессимптомным аортальным стенозом (средняя площадь АК 1,23 см2) и гиперхолестеринемией был назначен розувастатин в дозе 20 мг/сут. Прием розувастатина сопровождался замедлением темпов прогрессирования аортального стеноза. В течение периода наблюдения, который составил 73 ± 24 нед, увеличение пикового градиента в группе пациентов, не получавших статины, составило 7,57+9,62 мм рт. ст. в год, а в группе розувастатина — 2,13 ± 12,91 мм. рт. ст., Р = 0,010.
Полученные положительные результаты стали стимулом к проведению достаточно крупных клинических исследований. Однако последние не показали значимого снижения темпов прогрессирования порока на фоне применения статинов.

В проспективном многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании SALTIRE (Scottish Aortic Stenosis and Lipid Lowering Trial, Impact on Regression) 155 пациентов с тяжелым кальцифицирующим аортальным стенозом (средняя площадь АК 1,03 см2) были рандомизированы в группы аторвастатина (80 мг/сут) и плацебо. К сожалению, в течение 25 месяцев наблюдения аторвастатин не оказал значимого влияния на темпы прогрессирования порока клапана.

В крупнейшем на данный момент многоцентровом проспективном исследовании SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis) 1873 пациента с бессимптомным мягким и умеренным аортальным стенозом (средняя пиковая скорость на АК 3,1 м/с, средний фадиент 23 мм рт. ст., пиковый градиент 40 мм рт. ст., средняя площадь отверстия АК 1,27 см2) и отсутствием других показаний к гиполипидемической терапии были рандомизированы в группы лечения (симвастатин 40 мг/сут + эзетимиб 10 мг/сут) и плацебо.

Средний возраст больных, вошедших в исследование, составил 68 лет (39% женщин, 61% мужчин). У 52% больных была артериальная гипертензия, средняя концентрация креатинина составила 1,1 мг/дл. Интенсивная гиполипидемическая терапия в течение 52,2 месяца наблюдения не продемонстрировала преимуществ в отношении частоты событий, связанных с патологией аортального клапана (протезирование клапана, смерть или госпитализация в связи с любыми сердечно-сосудистыми событиями, СН; ОР 0,97; 95% ДИ 0,83—1,14; Р = 0,73), по сравнению с фуппой плацебо. Не отмечено значимых различий и в темпах прогрессирования тяжести стеноза (увеличение скорости на аортальном клапане составило 0,62 ± 0,61 м/с в группе плацебо и 0,61 ± 0,59 м/с в группе лечения; 95% ДИ 0,06—0,05; Р = 0,83).

В группе пациентов, получавших комбинацию препаратов, за время наблюдения было выполнено меньше вмешательств на коронарных сосудах. В группе лечения неожиданно часто выявляли злокачественные новообразования. Таким образом, комбинированная гиполипидемическая терапия в данном исследовании не продемонстрировала способности уменьшать темпы прогрессирования кальциноза и стеноза аортального клапана.

Таким образом, в настоящее время убедительных клинических данных в пользу необходимости применения статинов у пациентов с кальцинозом клапанов, достаточных для внесения изменений в рекомендации по ведению пациентов с пороками клапанов сердца, получено не было.

Кальциноз трикуспидального клапана — это крайне редкое состояние, выявляемое, как правило, у очень пожилых пациентов.

- Читать "Поражение клапанов сердца после лучевой терапии. Частота"

Оглавление темы "Пороки клапанов сердца":