Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Методы обследования при диагностике легочной эмболии (ЛЭ, ТЭЛА)

Диагностировать легочную эмболию (ЛЭ) сложнее, чем лечить или осуществлять профилактику. К счастью, неинвазивные методы диагностики в настоящее время стали более надежными. Основная трудность заключается в том, что проявления легочной эмболии (ЛЭ) могут быть похожи на проявления других заболеваний. Легочная эмболия (ЛЭ) может оказаться сопутствующим состоянием, тем самым осложняя диагностический процесс. Самый оправданный подход — оценка клинической вероятности наличия заболевания, основанная на признаках и симптомах в совокупности с диагностическими тестами. Когда нет четких подозрений на ЛЭ, исключить ее обычно помогает нормальный уровень D-димера в плазме крови, определяемый с помощью иммуноферментного анализа.

Когда же вероятность легочной эмболии (ЛЭ) высока, особенно при повышенном содержании D-димера, тогда наилучшим визуализирующим тестом является КТ грудной клетки. Однако следует помнить, что острая дыхательная недостаточность, возникающая в результате других болезней, например бронхиальной астмы или пневмонии, может имитировать симптомы легочной эмболии (ЛЭ).

Группа исследователей из Франции наблюдала в динамике 1529 амбулаторных пациентов с подозрением на легочную эмболию (ЛЭ) в 117 отделениях скорой помощи и изучала адекватность применяемых диагностических подходов. Проведенный анализ выявил, что при диагностике легочной эмболии (ЛЭ) в 92% случаев были использованы адекватные диагностические критерии. При исключении легочной эмболии (ЛЭ) у 57% пациентов применяли неадекватные диагностические критерии. Из 506 пациентов, у которых был использован неадекватный диагностический алгоритм, исключивший легочную эмболию (ЛЭ), у 39 пациентов (7,7%) рецидивлегочной эмболии (ЛЭ) произошел в течение последующих 3 мес, причем у 29 из них наступила внезапная смерть от необъяснимых причин. А из 418 пациентов, у которых легочная эмболия (ЛЭ) была исключена на основании адекватного диагностического алгоритма, только у 5 больных (1,2%) зарегистрированы рецидивы легочной эмболии (ЛЭ) за период наблюдения.

Причиной неадекватного диагностического поиска были 2 фактора:
(1) отсутствие методического пособия по диагностическому алгоритму;
(2) неудачное использование шкалы прогноза клинической вероятности неблагоприятного исхода в отношении каждого пациента.

Самыми распространенными ошибками были:
(1) исключение легочной эмболии (ЛЭ) на основании нормальных результатов УЗИ вен нижних конечностей;
(2) непроведение дополнительных исследований после выявления повышенного уровня D-димера.

Была и другая проблема: сами пациенты зачастую не спешили обращаться за медицинской помощью. В исследовании 1152 пациентов с подтвержденным диагнозом «тромбоз глубоких вен» или «легочная эмболия», наблюдавшихся в 70 североамериканских медицинских центрах, у 21% пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) диагноз был установлен более чем на 1 нед позже появления симптомов. Среди пациентов с легочной эмболией (ЛЭ) эта цифра составила 17%.

Клиника и симптомы легочной эмболии (ТЭЛА)

а) Клиника легочной эмболии (ЛЭ). Подозрение на ЛЭ, основанное на клинической картине, имеет большое значение для целенаправленного диагностического обследования пациента. Опыт врача также играет роль, но точность диагноза не очень зависит от того, кто его определяет — врач или интерн.

Самый частый симптом легочной эмболии (ЛЭ) — одышка, а тахипноэ — самый частый ее признак. Выраженная одышка, обмороки или цианоз свидетельствуют о массивной жизнеугрожающей легочной эмболии (ЛЭ), при которой, однако, практически не бывает боли в груди. Парадоксально, но сильная плевральная боль часто свидетельствует о небольшой эмболии, локализованной в дистальных ветвях ЛА ближе к плевре.

Подозрения относительно легочной эмболии (ЛЭ) должны возникать, если у пациентов с пониженным АД присутствуют: (1) признаки венозного тромбоза или предрасполагающие к нему факторы; (2) клинические признаки острого легочного сердца (острой правожелудочковой недостаточности): набухание шейных вен, расщепление III тона, ритм галопа, смещение ПЖ, тахикардия или тахипноэ; (3) признаки дилатации и гипокинезии ПЖ на УЗИ или острого легочного сердца на ЭКГ (отрицательные зубцы S1Q3T3, неполная блокада правой ножки пучка Гиса или ишемия ПЖ).

При наличии надежного клинического алгоритма и шкалы прогноза легочной эмболии (ЛЭ) можно стратифицировать пациентов в группы высокой или невысокой вероятности легочной эмболии (ЛЭ), проведя быстрое анкетирование у кровати больного. Этот подход был апробирован в Dutch study, в котором 50% пациентов были отнесены к группе «невысокой вероятности легочной эмболии (ЛЭ)». В этой группе только у 5% пациентов в последующем была диагностирована легочная эмболия (ЛЭ).

Правило клинического решения о легочной эмболии (ТЭЛА)

б) Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика легочной эмболии (ЛЭ) заключается в исключении широкого спектра заболеваний: от таких угрожающих жизни состояний, как ОИМ, до относительно безобидных состояний повышенной тревожности. У некоторых пациентов легочная эмболия (ЛЭ) может быть сопутствующим заболеванием. Так, например, если лечение пневмонии или СН не дает должных результатов, следует предположить наличие сопутствующей легочной эмболии (ЛЭ). Идиопатическая ЛГ может протекать с внезапными приступами одышки и тем самым имитировать острую легочную эмболию (ЛЭ).

Дифференциальная диагностика легочной эмболии (ТЭЛА)

в) Клинические синдромы легочной эмболии. Различают три основных синдрома острой легочной эмболии (ЛЭ). Такая классификация дает возможность прогнозировать ход болезни и принимать решения относительно ее лечения. Массивная легочная эмболия (ЛЭ) встречается относительно редко. Что же касается субмассивных ЛЭ и тромбоэмболий периферических ветвей ЛА (немассивные ЛЭ), то они встречаются примерно с равной частотой.

1. Массивная легочная эмболия. У пациентов с массивной ЛЭ часто развиваются кардиогенный шок и полиорганная недостаточность. Почечная недостаточность, дисфункция печени и помутнение сознания — самые частые симптомы массивной ЛЭ. Массивные тромбозы, как правило, охватывают 50% сосудистого русла ЛА. Тромб обычно располагается с двух сторон сосуда. Основной симптом — одышка, боль в груди отмечается нечасто; характерны преходящий цианоз и системная гипотензия, при которой нужна вазопрессорная поддержка. Введение чрезмерного объема жидкости болюсно может усугубить правожелудочковую недостаточность и затруднить лечение.

2. Субмассивная легочная эмболия. У пациентов с субмассивными (от умеренной до массивной) ЛЭ часто обнаруживаются гипокинезия ПЖ, а также повышение уровня тропонина, МНУП или NT-pro-МНУП. Однако АД у таких пациентов обычно остается в норме. Как правило, закупорено 30% или более сосудистого русла ЛА. Общее клиническое состояние может и не пострадать, если ранее у пациента не было каких-либо сердечно-легочных заболеваний. Однако первое впечатление часто обманчиво. Такие пациенты подвержены риску рецидива ЛЭ (в т.ч. фатальной) даже при адекватном лечении антикоагулянтами. Большинство больных выживают, но может понадобиться усиление терапии вазопрессорами или ИВА. В связи с этим необходимо решить вопрос о проведении тромболитической терапии или тромбэктомии, особенно при сохраняющейся дисфункции ПЖ.

Если использовать эти методы лечения невозможно, установка кава-фильтра спорна, но возможна в качестве резервного метода при неэффективной антикоагулянтной терапии гепарином.

3. Немассивная легочная эмболия. Клиническая картина немассивной (от небольшой до умеренной) ЛЭ характеризуется нормальным уровнем АД, отсутствием повышения уровней сердечных биомаркеров и сохранной функцией ПЖ. Пациенты обычно клинически стабильны. Адекватная терапия антикоагулянтами дает отличные результаты.

4. Инфаркт легкого. Этот синдром отличается болью в груди плеврального характера — стабильно интенсивной или то нарастающей, то убывающей. Плеврит иногда сопровождается кровохарканьем. Эмбол, как правило, локализуется в периферических ветвях ЛА, ближе к плевре. Инфаркт легкого обычно развивается с 3-го по 7-й день после эмболии. Для синдрома также характерны лихорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ и признаки инфаркта легкого на рентгенограмме.

5. Парадоксальная эмболия. Этот синдром характеризуется внезапно развивающимся ишемическим инсультом, который сопровождается ВТЭ. Основной причиной парадоксальной эмболии является небольшой ТГВ, откуда эмболы поступают в систему большого круга кровообращения, чаще всего через открытое овальное окно. Однако у пациентов с парадоксальной эмболией ВТЭ выявляют редко. Это объясняется тем, что тромб, как правило, маленький и, вырвавшись целиком из крошечной вены в нижней конечности, практически не оставляет следов, которые возможно обнаружить при УЗИ. Диагностика после криптогенного инсульта сводится к выявлению открытого овального окна с помощью контрастной ЭхоКГ. Относительно методов лечения мнения расходятся. Предлагается выбор между пожизненной терапией антикоагулянтами и устранением открытого овального окна эндоваскулярно. Однако последнее представляется спорным, т.к. некоторые данные свидетельствуют, что открытое овальное окно не является независимым фактором, повышающим риск развития криптогенного инсульт.

6. Нетромботическая легочная эмболия. Эмболия нетромботического происхождения встречается нечасто. Источниками эмболов могут служить жировая ткань, опухоли, воздух и амниотическая жидкость. Жировая эмболия — самая распространенная и чаще всего встречается при переломах трубчатых костей. Воздушная эмболия может возникнуть при установке или удалении центральных венозных катетеров. Эмболия амниотической жидкостью проявляется дыхательной недостаточностью, кардиогенным шоком и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и может привести к летальному исходу. При в/в введении наркотических препаратов в сосудистое русло могут попадать волосы, тальк, вата, которыми загрязнены вводимые вещества. Среди наркоманов повышен риск септической легочной эмболии, которая может вызвать эндокардит трехстворчатого клапана или клапана ЛА.

Классификация легочной эмболии (ТЭЛА)

г) Невизуализирующие методы диагностики:

1. Определение D-димера в плазме крови. У большинства пациентов с ЛЭ эффективность эндогенного фибринолиза недостаточна для предотвращения ЛЭ, но достаточна для расщепления уже появившегося фибринового сгустка с образованием фрагментов волокон фибрина — D-димеров. Иммуноферментный анализ для определения концентрации D-димера в плазме крови — чувствительный, но неспецифичный тест для ЛЭ. Повышенное содержание D-димера можно обнаружить у пациентов в течение как минимум 1 нед после операции, у пациентов с ИМ, сепсисом, злокачественным новообразованием и почти при всех системных заболеваниях. Определение D-димера в плазме крови — идеальный метод для уточнения диагноза у амбулаторных пациентов и пациентов отделений скорой помощи с подозрением на ЛЭ, но без сопутствующего острого или системного заболевания. Тест бессмысленно проводить лицам, госпитализированным с острыми заболеваниями, т.к. уровень D-димера у них обычно повышен.

Был проведен иммуноферментный анализ по определению уровня D-димера у 1106 пациентов с подозрением на острую ЛЭ. Чувствительность этого теста у пациентов с острой ЛЭ составила 96,4%, а отрицательная прогностическая значимость — 99,6%. Нормальный уровень D-димера имеет такое же важное диагностическое значение для исключения ЛЭ, как и нормальная картина легкого при сканировании. Результаты рандомизированных исследований в 7 университетских клиниках Канады показали, что у пациентов с низкой клинической вероятностью развития ЛЭ при отрицательном тесте на D-димер не было необходимости в дальнейших диагностических обследованиях.

2. Газы артериальной крови. По результатам ангиографии в рамках исследования PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) не было выявлено различий между уровнями средних значений парциального давления кислорода в артериальной крови (РаСЬ) у пациентов с ЛЭ (70 мм рт. ст.) и без нее (72 мм рт. ст.). Из пациентов с ЛЭ, подтвержденной ангиографией легких, но без предшествующего сердечно-легочного заболевания у 26% РаO2 составляло 80 мм рт. ст. или выше. Нормальный уровень альвеолярно-артериального кислородного градиента не исключает острую ЛЭ, поэтому определение газов артериальной крови не может быть частью рутинного диагностического процесса при подозрении на ЛЭ.

3. Электрокардиография при легочной эмболии. ЭКГ помогает исключить ОИМ и полезна для дифференциальной диагностики ЛЭ у лиц с манифестацией перегрузки правых полостей сердца. Однако такая перегрузка — неспецифический признак, он может наблюдаться и у пациентов, страдающих бронхиальной астмой или идиопатической ЛГ. У пациентов с массивной ЛЭ могут регистрироваться синусовая тахикардия, незначительные изменения сегмента ST и зубцов Т, но возможна полностью нормальная ЭКГ. Среди других изменений может наблюдаться полная или частичная БПНПГ либо комплекс S1Q3T3. Инверсия зубца Т в отведениях V1-V4 — наиболее точный признак для определения дисфункции ПЖ у пациентов с острой ЛЭ.

Признаки легочной эмболии (ТЭЛА) на ЭКГ
ЭКГ при легочной эмболии (ТЭЛА)
ЭКГ 33-летнего мужчины с тромбозом левой ЛА, подтвержденным с помощью КТ грудной клетки.
Пациент был гемодинамически стабилен, с нормальной функцией ПЖ по данным ЭхоКГ. Уровни тропонина и МНУП также были в норме.
Пациент получал только антикоагулянты. На первоначальной ЭКГ ЧСС = 90 уд/мин, S1Q3T3 и неполная блокада правой ножки пучка Гиса с инвертированными или уплощенным зубцами Т в отведениях V1—V4.

Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА

д) Методы визуализации при легочной эмболии:

1. Рентгенография грудной клетки. Рентгенография грудной клетки — обычно первое исследование, которое назначают пациентам с подозрением на ЛЭ. Рентгенологические признаки легочной эмболии (ЛЭ) скудны, однако когда почти неизмененная рентгенологическая картина сочетается с тяжелой дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксией, высока вероятность массивной ЛЭ. Обеднение легочного рисунка (олигемия) в зоне эмболической окклюзии (симптом Westermark) свидетельствует о нарушении проходимости вследствие окклюзии центральной ветви ЛА. Периферическое клиновидное затемнение над диафрагмой (бугорок Hampton), как правило, указывает на инфаркт легкого. При предполагаемой ЛЭ также возможны изменения легочного рисунка в виде расширения нисходящей правой ветви ЛА. Сосуд обычно быстро сужается ниже расширенного участка. Рентгенография грудной клетки может помочь в обнаружении других болезней, маскирующих или сопровождающих ЛЭ, например долевой пневмонии или пневмоторакса.

2. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки при легочной эмболии (ЛЭ, ТЭЛА). КТ грудной клетки вытеснила радионуклидную перфу-зионную сцинтиграфию легких как первоочередной метод визуализации у большинства пациентов с подозрением на ЛЭ. Снимки, полученные в результате этого исследования, чаще всего малоинформативны, а изображения, позволяющие поставить точный диагноз (или с высокой степенью вероятности), скорее исключение, чем закономерность. Результат сцинтиграфии легких во многом зависит от интерпретации специалиста, и мнения здесь широко расходятся даже среди опытных специалистов. Именно поэтому врачи с энтузиазмом отнеслись к появлению КТ грудной клетки, которая должна позволить с большей точностью подтвердить или исключить ЛЭ. Сцинтиграфия легких показана только в трех случаях:
(1) при почечной недостаточности;
(2) при анафилактической реакции на контрастное вещество, не контролируемой высокими дозами стероидов;
(3) во время беременности (более низкий уровень воздействия радиации на плод).

Компьютерные томографы — это настоящий технологический подарок для диагностики легочной эмболии (ЛЭ). Существует множество поколений сканеров для КТ. Даже представители первого поколения томографов (так называемые односрезовые аппараты) предоставляют быстрый, четкий и точный рисунок проксимальной ветви ЛА. Метод позволяет с легкостью визуализировать массивную ЛЭ и дает возможность оценить досягаемость центрально расположенного тромба для хирургического вмешательства или катетеризации. МСКТ позволяет визуализировать всю грудную клетку (сегментарные и субсегментарные ветви ЛА) с высоким разрешением — до долей миллиметра. Представители последнего поколения томографов — 64-срезовые — могут визуализировать тромб в сосудах шестого порядка. Эти тромбы настолько малы, что их клиническая значимость вызывает сомнения.

При назначении КТ пациенту врач должен учитывать технические характеристики используемого в лечебном учреждении томографа и знать конкретный протокол исследования ЛЭ. Необходимо точно определить адекватную дозу контрастного вещества, а также захватывает ли сканирование органы брюшной полости, малого таза и нижние конечности. Безусловно, протоколы исследований, нацеленные на исключение расслоения аорт ы или определение стадии злокачественного новообразования, не будут предоставлять достаточной информации относительно состояния сосудистого русла ЛА, которую могут дать исследования, непосредственно направленные на выявление ЛЭ. Полное обследование с помощью КТ включает также изучение изображений сердца, в частности сравнение размеров ПЖ и ЛЖ.

КТ грудной клетки для уточнения диагноза «легочная эмболия» включает компьютерную венографию подключичной вены и других крупных вен верхней конечности, где могут располагаться тромбы. Некоторые протоколы КТ грудной клетки для уточнения диагноза «легочная эмболия» включают также рутинное сканирование органов брюшной полости, таза, бедер и колен для выявления тромбозов вен таза и проксимальных ТГВ нижних конечностей. Во время исследования могут обнаруживаться тромбы в аорте, подключичной и других периферических артериях как проявление парадоксальной эмболии. Изображения можно преобразовывать, добавляя цвет для визуализации дополнительных подробностей локализации и размеров тромбов. Трехмерное преобразование дает возможность увидеть тромб в сосудистом русле ЛА в объеме.

Для пациентов с ЛЭ КТ является как диагностическим, так и прогностическим методом. Увеличение ПЖ предвещает осложненное клиническое течение заболевания. Таким образом, КТ можно считать универсальным методом «три в одном»: диагностика, выявление источника тромба и прогнозирование. КТ грудной клетки может выявить также другие легочные заболевания, которые либо сопутствуют ЛЭ, либо ее маскируют в силу сходной клинической картины. Это пневмония, ателектазы или плевральный выпот, которые не очень хорошо видны на обычных рентгенограммах. Иногда при КТ грудной клетки случайно обнаруживают очень серьезные заболевания, например мелкоклеточную карциному легких.

В томографах первого поколения разрешение в зоне субсегментарных ЛА было невысокое, однако и на таком сканере можно исключить диагноз «легочная эмболия», что достаточно для благоприятного клинического прогноза. Метаанализ результатов обследования 4657 пациентов с подозрением на ЛЭ, у которых диагноз был исключен с помощью томографов раннего поколения, выявил, что только у 1,4% развились ТГВ или ЛЭ в течение последующих 3 мес. Отдельный метаанализ, изучавший все модели компьютерных томографов, обобщил результаты исследования 3500 пациентов. Всех пациентов наблюдали как минимум в течение 3 мес. Общая отрицательная прогностическая значимость КТ грудной клетки составила 99,4%. Результаты подтверждали путем определения D-димера в крови и последующей МСКТ у пациентов с повышенным уровнем D-димера. Исследование показало, что только у 1,5% пациентов развились ТГВ или ЛЭ в течение последующих 3 мес.

Исследования, оценивающие клинический исход, отличаются от исследований, изучающих точность диагностических моделей. В исследовании PIOPED II сравнивали точность МСКТ и КТ грудной клетки в сочетании с КТ вен таза и нижних конечностей. У всех пациентов оценивали клиническую вероятность ЛЭ. Как контрольный метод использовали комплекс диагностических тестов для окончательного подтверждения или исключения диагноза «легочная эмболия».

В исследовании PIOPED II 824 пациентам была выполнена КТ, диагноз также ставили референтным методом. Включение КТ вен в дополнение к КТ грудной клетки увеличивало чувствительность метода с 83 до 90%. Результат сочетания КТ вен таза и нижних конечностей и КТ грудной клетки оказался скромным — выявлено дополнительно всего 14 пациентов с ЛЭ из 824 пациентов с референтным диагнозом, но отрицательная прогностическая значимость КТ увеличилась с 95 до 97%. Точность КТ грудной клетки в сочетании с КТ вен или без нее снижалась в тех редких случаях, когда результаты сканирования и оценка клинической вероятности не совпадали. В группе пациентов с низкой клинической вероятностью ЛЭ из 38 положительных результатов КТ 42% оказались ложноположительными. В группе пациентов с высокой клинической вероятностью ЛЭ 40% из 15 отрицательных результатов КТ были ложноотрицательными. Таким образом, когда результаты КТ не совпадают с клинической вероятностью, необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза. Основным открытием PIOPED II стало то, что при несовпадении результатов КТ и клинической вероятности ЛЭ следует быть особенно настороженным в отношении наличия у пациента ЛЭ.

КТ признаки легочной эмболии (ТЭЛА)
КТ при легочной эмболии (ТЭЛА)
Массивная легочная эмболия (ЛЭ) через 2 нед после простатэктомии у 62-летнего пациента.
Диагноз подтвержден с помощью спиральной КТ грудной клетки с контрастированием.
Выявлены крупные тромбы в главных правой и левой ЛА (стрелки).

3. Сцинтиграфия легких при ТЭЛА. Радионуклидная перфузи-онная сцинтиграфия легких основана на использовании меченных радиоизотопами агрегатов альбумина или микрочастиц, которые оседают в капиллярном русле ЛА. Изображение в шести или восьми стандартных позициях получают с помощью гамма-камеры. У пациентов с массивной ЛЭ регистрируют множественные дефекты перфузии. Если при сканировании у пациентов без исходного поражения легких обнаруживают значительное несоответствие между выраженным снижением перфузии и нормальной или мало измененной вентиляцией, то результат интерпретируют как высокую вероятность ЛЭ. У многих пациентов с низкой вероятностью ЛЭ по результатам сцинтиграфии легких, но с высокой вероятностью ЛЭ по клиническим симптомам диагноз подтверждают с помощью ангиографии, поэтому выражение «низкая вероятность ЛЭ по данным сцинтиграфии легких» уходит из практики.

4. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) при легочной эмболии (ЛЭ). МРА с использованием гадолиния не такой чувствительный метод выявления ЛЭ, как КТ, но, в отличие от КТ грудной клетки и катетерной ангиографии легких, МРА позволяет получить изображение без рентгеновского излучения или введения контрастных веществ. МРА — безопасный метод визуализации при нарушенной функции почек. С помощью МРА можно определить размеры и функцию ПЖ. В целом МРА — многообещающий метод диагностики скорее ТГВ, чем ЛЭ.

5. Эхокардиография при ТЭЛА. У 50% пациентов с острой ЛЭ результаты ЭхоКГ в норме, поэтому ЭхоКГ не рекомендуется использовать как рутинный метод диагностики ЛЭ. С другой стороны, это быстрый, практичный и чувствительный метод для выявления перегрузки ПЖ у пациентов с установленной массивной ЛЭ. Умеренная или тяжелая гипокинезия ПЖ, персистирующая ЛГ, открытое овальное окно и флотирующий тромб в ПП или ПЖ, определяемые при ЭхоКГ, свидетельствуют о высоком риске рецидивов тромбоэмболии или летального исхода. Пациентам с неинформативной ТТЭхоКГ показано проведение ЧПЭхоКГ.

Признаки легочной эмболии (ТЭЛА) при ЭхоКГ

6. Ангиография легких при легочной эмболии (ТЭЛА). Стандартную контрастную ангиографию легких, ранее считавшуюся «золотым стандартом» диагностики ЛЭ, ныне применяют все реже. Это не очень удобная процедура, имеющая определенные риски. МСКТ грудной клетки, как правило, дает большую уверенность относительно наличия или отсутствия ЛЭ. Однако ангиография легких необходима, когда решается вопрос о выборе метода лечения и перед проведением таких вмешательств, как катетерная эмболэкто-мия, механическая фрагментация тромба или катетерный тромболизис. При хронической ЛЭ артерии легких имеют неровности. Тромб обычно организуется на вогнутых поверхностях. Возможны дефекты в виде перетяжек (так называемые сети) наряду с неровностями интимы и резким сужением или окклюзией долевых сосудов.

7. УЗИ вен. Первым диагностическим признаком ТГВ является невозможность полного пережатия просвета вены при осторожном надавливании на кожу (в норме это удается легко). ТГВ верхних конечностей диагностировать труднее, чем ТГВ нижних конечностей, т.к. ключица обычно мешает попыткам пережать подключичную вену. В течение 3 мес наблюдения пациентам было выполнено тщательное дуплексное УЗИ нижних конечностей для оценки глубоких вен от уровня паховой связки до лодыжек. Результаты показали, что за этот период времени только у 3 из 375 пациентов с отрицательными результатами УЗИ развился симптомный ТГВ. При подозрении на ЛЭ необходимо выполнить УЗИ для выявления ТГВ, т.к. ТГВ часто сопутствует ЛЭ (однако как минимум у 50% пациентов с ЛЭ ТГВ не обнаруживается). В связи с этим, если клиническая вероятность ЛЭ высокая или умеренная, пациенты должны пройти весь комплекс обследований для уточнения диагноза, даже не имея признаков поражения глубоких вен.

8. Контрастная венография. Ранее контрастная венография была «золотым стандартом» диагностики ТГВ, сегодня этот метод применяют редко. Венография — дорогой, инвазивный и потенциально опасный метод. Введение контрастного вещества может вызвать почечную недостаточность, анафилактическую реакцию или химический флебит. Кроме того, контрастные венограммы сложно интерпретировать, и даже опытные специалисты могут расходиться во мнениях. Контрастную венографию можно провести перед катетерным тромболизисом, аспирационной эмболэктомией, ангиопластикой, стентированием или установкой кава-фильтра.

д) Общая стратегия: комплексный диагностический подход в диагностике легочной эмболии (ЛЭ, ТЭЛА). Существует широкий выбор диагностических методов выявления ЛЭ. Знание их достоинств и недостатков необходимо для определения четкой и целенаправленной стратегии обследования пациента. Особенно важно при подозрении на ЛЭ изучить признаки и симптомы ассоциированных факторов и сопутствующей патологии. Комплексная диагностическая стратегия, включающая оценку клинической вероятности, определение уровня D-димера и КТ грудной клетки, обычно позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз «легочная эмболия», не прибегая к инвазивным методам. Особое внимание следует обратить на клиническое состояние пациента и наличие ФР развития ВТЭ. Конечно, заманчиво определять степень вероятности развития ЛЭ просто по клинической картине и на основе своего впечатления от пациента. Однако опыт показывает, что необходимо количественное определение вероятности развития ЛЭ, основанное на общепринятой и утвержденной балльной шкале прогноза риска у постели больного.

Если клиническая вероятность ЛЭ > 4 баллов, необходимо выполнить КТ. Если клиническая вероятность ЛЭ < 4 баллов, необходимо уточнить диагноз, определив уровень D-димера в плазме. Нормальное содержание D-димера позволяет исключить ЛЭ. При повышении концентрации D-димера показана КТ грудной клетки. В редких случаях, когда результаты КТ недостаточно информативны, необходимо выполнить УЗИ вен нижних конечностей. Если УЗИ не выявляет никаких нарушений, а клиническая вероятность ЛЭ остается высокой, обследование следует продолжать. Если результаты КТ расходятся с клинической вероятностью ЛЭ, может быть полезна ангиография легких, особенно при существенных подозрениях на ЛЭ и отрицательных результатах КТ и УЗИ вен нижних конечностей.

Алгоритм диагностики легочной эмболии (ТЭЛА) при ЭхоКГ
Комплексный диагностический подход.
КТ — компьютерная томография; ЭКГ — эхокардиография.
Алгоритм диагностики легочной эмболии (ТЭЛА) при ЭхоКГ

- Читать "Стратификация риска легочной эмболии (ЛЭ, ТЭЛА)"

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.