Миллионы людей во всем мире страдают легочной эмболией (ЛЭ) и тромбозом глубоких вен (ТГВ). Эти заболевания в США являются причиной сотен тысяч летальных исходов. Немногие врачи знают, что смертность вследствие легочной эмболии (ЛЭ) составляет 15%, что превышает смертность от острого инфаркта миокарда (ОИМ). Однако за последние 5 лет произошли значительные изменения. Широкая общественность стала более информирована о масштабах ущерба вследствие венозной тромбоэмболии (ВТЭ), сопровождающей легочной эмболией (ЛЭ) и тромбозом глубоких вен (ТГВ).

Данные о венозной тромбоэмболии (ВТЭ) ошеломили не только общественность, но и клиницистов, и ученых. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — широко распространенное заболевание, которое поражает людей в любом возрасте, от подростков до стариков, и которое трудно диагностировать. Начало болезни, как правило, непредсказуемо, как непредсказуем и рецидив ВТЭ после завершения курса лечения антикоагулянтами. Несмотря на то что большинство пациентов выживают после эпизода ВТЭ, заболевание серьезно влияет на КЖ, увеличивая риск развития хронической тромбоэмболической ЛГ и хронической венозной недостаточности. Кроме того, ВТЭ влияет на психологическое состояние пациента, который не знает, когда ждать очередного проявления болезни, как она повлияет на продолжительность его жизни и как это отразится на членах его семьи.

КТ грудной клетки вытеснила вентиляционно-перфузионное сканирование легких и является основным методом диагностики легочной эмболии (ЛЭ). В настоящее время оценка клинической картины в сочетании с инструментальными исследованиями облегчает диагностику легочной эмболии (ЛЭ). В прошлом диагностика основывалась либо на сомнительных данных сканирования легких, которые необходимо было подтвердить с помощью инвазивной ангиографии легких, либо на эмпирических догадках.

При ведении пациентов с легочной эмболией (ЛЭ) огромное значение имеет стратификация риска. У пациентов высокого риска может быть эффективной тромболитическая терапия или эмболэктомия в сочетании с антикоагулянтами. В основе точного прогноза лежат оценка общего состояния пациента, ЧСС, частоты дыхания, уровня АД, а также определение новых параметров — повышения уровня сердечных биомаркеров, гипокинезии ПЖ по данным ЭхоКГ и расширения ПЖ, определяемого с помощью КТ. Эти прогностические факторы дают возможность врачам быстро и точно определять неблагоприятный исход заболевания, даже при видимом клиническом благополучии пациента.

Количество антикоагулянтов прямого действия сегодня заметно увеличилось, выбор не ограничен лишь нефракционированным гепарином (НФГ). Низкомолекулярные гепарины (НМГ) и фондапаринукс наиболее удобны в употреблении, т.к. их используют 1-2 раза в день в дозе из расчета на 1 кг массы тела и коррекция дозы по АЧТВ не нужна (в отличие от длительных внутривенных инфузий НФГ). Применение этих альтернативных препаратов также сводит к минимуму возможность развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении. В качестве замены варфарину созданы эффективные прямые пероральные антикоагулянты, назначаемые в фиксированных дозах: препараты анти-Ха, прямые ингибиторы тромбина и даже пероральный гепарин. При назначении этих препаратов не нужен подбор дозы или лабораторный контроль свертываемости крови.

Несмотря на внедрение принципов доказательной медицины в фармакологический и механический контроль, проблема профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) по-прежнему остается нерешенной. Обычно перед хирургическими вмешательствами профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ) проводят рутинно. Однако многочисленные опросы и аудиторские проверки показывают, что в большинстве случаев пациентам, госпитализированным в отделения общей терапии и узкоспециализированные клиники, не проводят рекомендованную руководствами профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Стратегии по усилению внедрения профилактических мер включают многоплановое обучение, стимулирующие меры и систему электронного оповещения лечащего врача.

Эпидемиология легочной эмболии (ЛЭ). Уровень смертности от легочной эмболии (ЛЭ) среди афроамериканцев в США повышается с возрастом. Уровень заболеваемости венозной тромбоэмболии (ВТЭ) также вырос, в основном за счет увеличения впервые диагностированных случаев тромбоза глубоких вен (ТГВ), но он примерно одинаковый среди мужчин и женщин. Около 50% случаев венозной тромбоэмболии (ВТЭ) носят идиопатический характер, т.е. возникают без видимых причин — предшествующей травмы, хирургического вмешательства, иммобилизации или онкологического заболевания. Описаны несколько генных полиморфизмов, например полиморфизм генов ADRB2 (медиатора воспаления) и LPL (ключевого фермента липидного метаболизма), независимо ассоциированных с повышенным риском возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ), помимо уже известных тромбофилий, в частности мутации фактора V Leiden.

Величайшим прорывом в эпидемиологии стало открытие связи между атеросклерозом и венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Среди пациентов с ВТЭ клинические проявления атеросклероза встречаются чаще, что особенно важно для кардиологов и специалистов сосудистой медицины.

Сегодня уже нет сомнений относительно клинической значимости бессимптомного проксимального тромбоза глубоких вен (ТГВ). Выявлена достоверная связь между бессимптомным проксимальным тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и уровнем смертности среди пациентов терапевтических отделений. Уровень 90-дневной внутрибольничной смертности на 21-й день составлял 14% у лиц с бессимптомным проксимальным тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, тогда как у пациентов без ТГВ — только 1,9%. Эти результаты позволяют использовать бессимптомный проксимальный ТГВ нижних конечностей как целевую конечную точку в клинических исследованиях профилактики тромбозов.

В таблице выше перечислены основные приобретенные факторы риска (ФР) развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Большой проблемой стало ожирение, которое превратилось в США в пандемию. Ожирение удваивает или утраивает вероятность развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Благодаря достижениям современной медицины пациенты со злокачественными новообразованиями стали жить дольше, и частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) также стала возрастать, поскольку среди онкологических больных заболеваемость венозной тромбоэмболией (ВТЭ) в 2 раза выше по сравнению с пациентами без онкопатологии. Причем повышенный риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) наблюдается не только при аденокарциномах поджелудочной железы, желудка, легких, пищевода, простаты и толстой кишки, но также при миелопролиферативных болезнях, лимфомах и лейкемии.

Наибольшая частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) отмечена среди пациентов с впервые диагностированным метастатическим процессом. Среди менее изученных приобретенных факторов риска (ФР) следует отметить острые инфекции и ХОБЛ. Изучение эпидемиологии легочной эмболии (ЛЭ) затрагивает также проблемы женского здоровья. Беременность, гормональные противозачаточные средства и постклимактерическая гормональная терапия — каждый из этих факторов вносит свой вклад в увеличение риска развития легочной эмболии (ЛЭ).

Пожалуй, самый обсуждаемый сегодня приобретенный ФР — длительные авиаперелеты. Риск фатальной легочной эмболии (ЛЭ), ассоциированной с авиаперелетом, составляет менее 1 случая на 1 млн. Однако развитие легочной эмболии (ЛЭ) с потенциально летальным исходом всегда драматично и особенно прискорбно, поскольку жер твой, как правило, оказывается молодой и во всем остальном здоровый индивидуум. Складывается впечатление, что у некоторых лиц во время авиаперелетов активируется система свертывания крови. Причины гиперкоагуляции в этих условиях пока не ясны, однако известно, что развитие гиперкоагуляционного синдрома не связано с гипобарической гипоксией.

Пациенты, госпитализированные с пневмонией или ХСН, имеют высокий риск развития ВТЭ. Кроме того, риск послеоперационных ВТЭ, ассоциированных с гиподинамией и иммобилизаций, может парадоксальным образом нарастать после ранней выписки из стационара, поскольку пациенты еще слишком слабы и недостаточно адаптированы к движению после оперативного вмешательства. В подобных случаях следует продолжить профилактические мероприятия ВТЭ и после выписки из стационара.

К независимым ФР ВТЭ относятся пребывание в доме престарелых, онкологическое заболевание, проведение химиотерапии и диабет. По данным проспективного регистра, включающего 5451 пациента с ТГВ, подтвержденным УЗИ, было выделено 5 наиболее распространенных состояний, ассоциированных с ТГВ: гипертоническая болезнь, хирургическое вмешательство в течение предыдущих 3 мес, иммобилизация в течение 30 дней, злокачественное новообразование и ожирение.

Все большую актуальность приобретает проблема ТГВ верхних конечностей в связи с увеличением количества имплантаций водителей сердечного ритма, внутрисердечных дефибрилляторов и частым использованием постоянных внутривенных катетеров для химиотерапии и питания. Пациенты с ТГВ верхних конечностей подвержены риску развития ЛЭ, синдрома верхней полой вены и утраты сосудистого доступа.

- Читать "Патофизиология легочной эмболии (механизмы развития)"