Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Дозы гепарина при лечении легочной эмболии (ЛЭ, ТЭЛА)

а) Нефракционированный гепарин (НФГ) при лечении легочной эмболии (ЛЭ, ТЭЛА). НФГ — глю-козаминогликан с высоким содержанием сульфатов, который в большинстве случаев получают из слизистой кишечника свиней. Молекулярная масса — от 3000 до 30 000 Да, в среднем 15 000 Да. Гепарин непосредственно связывает антитромбин III — белок, который инактивирует факторы свертывания тромбина (фактор IIа), Ха, IXa, ХIа и ХIIа.

Таким образом, гепарин вызывает конформационные изменения антитромбина III, увеличивая его активность примерно от 100 до 1000 раз. Это помогает предотвратить формирование тромбов и позволяет внутренним фибринолитическим механизмам растворять уже сформировавшиеся тромбы. Гепарин не растворяет уже сформировавшийся тромб напрямую.

Эффективность гепарина ограниченна, т.к. связанный с тромбом тромбин защищен от ингибирования комплексом гепарин-антитромбин III. Кроме того, НФГ связывается с белками плазмы, что может привести к развитию резистентности к гепарину.

Минимальный терапевтический уровень НФГ соответствует увеличению АЧТВ как минимум в 1-1,5 раза. Обычно терапевтический диапазон АЧТВ находится на уровне от 60 до 80 сек. Не существует универсальных нормальных значений АЧТВ, т.к. они зависят от вида реагента, а их множество. Зависимость между дозой гепарина, введенного в/в, и пролонгацией АЧТВ крайне вариабельна. Даже когда терапевтический уровень АЧТВ достигнут, дальнейшие измерения АЧТВ могут оказаться вне желаемого терапевтического диапазона.

Схема Raschke по дозам гепарина при лечении ТЭЛА (легочной эмболии)

Гепарин — краеугольный камень терапии острой легочной эмболии (ЛЭ, ТЭЛА). Перед назначением НФГ необходимо оценить потенциальный риск кровотечений: учесть возраст пациента, указания на кровотечения в анамнезе при лечении антикоагулянтами, наличие тромбоцитопении, дефицита витамина К и предрасполагающих болезней, а также сопутствующую терапию.

Чаще всего при осмотре пациента не проводят ректальный осмотр с целью выявления скрытой крови. У пациентов с активным кровотечением лечение гепарином должно быть приостановлено и заменено другим, немедикаментозным методом лечения, например установкой кава-фильтра.

При подозрении на ЛЭ лечение гепарином необходимо начинать как можно скорее, если, разумеется, нет противопоказаний в виде желудочно-кишечного кровотечения. Лечение начинают с болюсного в/в введения от 5000 до 10 000 ЕД НФГ с последующей в/в инфузией в дозе, рассчитанной на 1 кг массы тела пациента. Большинству пациентов необходима доза как минимум 30 000 ЕД/сут. Существуют схемы, например схема Raschke, по которым можно регулировать дозу длительного в/в введения НФГ, руководствуясь массой тела пациента и АЧТВ.

Несмотря на тенденцию к применению НМГ у пациентов с острой легочной эмболией (ЛЭ, ТЭЛА), более короткое время полувыведения НФГ часто предпочтительнее, особенно когда пациенту планируют имплантацию кава-фильтра, тромболизис или эмболэктомию. Возможность применения НФГ п/к в высоких дозах часто игнорируют. Между тем НФГ п/к можно эффективно и без ущерба для пациента применять в дозах, регулируемых в соответствии с АЧТВ, либо в фиксированных дозах, регулируемых в соответствии с массой тела.

Применение гепарина до и после тромболизиса при лечении ТЭЛА (легочной эмболии)

б) Низкомолекулярный гепарин (НМГ) при лечении легочной эмболии (ЛЭ, ТЭЛА). НМГ состоит из фрагментов НФГ и в меньшей степени связывается с белками плазмы и эндотелиальными клетками по сравнению с НФГ. НМГ обладает большей биодоступностью, более предсказуемым лозозависимым ответом и большим периодом полувыведения, чем НФГ. Эти свойства НМГ позволяют в большинстве случаев обеспечить адекватное его дозирование по массе тела без лабораторного контроля и коррекции.

Применение НМГ позволило модернизировать стратегию и сроки лечения ТГВ, сократив обязательный 5-дневный срок госпитализации до одной ночи нахождения в больнице, либо перейти на стратегию амбулаторного лечения. Однако успешность такого подхода зависит от надежной административной и клинической инфраструктуры для обеспечения тщательного наблюдения пациентов.

Крупномасштабное рандомизированное исследование терапии пациентов с острым ТГВ показывает, что п/к введение НМГ так же эффективно и безопасно, как длительная непрерывная в/в инфузия НФГ. Метаанализ результатов исследований 3674 пациентов с острым ТГВ, получавших НМГ либо НФГ, показал, что НМГ снижает показатели смертности на 29% и количество тяжелых кровотечений на 43% в течение 3-6 мес наблюдения по сравнению с НФГ. Кроме того, использование НМГ дает более высокую экономическую эффективность по сравнению с терапией НФГ при лечении ТГВ.

U.S. Food and Drug Administration (FDA) рекомендует использовать эноксапарин в амбулаторном лечении ТГВ без ЛЭ в дозе 1 мг/кг каждые 12 час минимально в течение 5 дней. Терапию варфарином обычно начинают в первый вечер, одновременно продолжая введение эноксапарина, до достижения стабильного терапевтического уровня МНО в пределах 2-3. Дозу эноксапарина для пациентов с почечной недостаточностью следует снижать, т.к. НМГ выводится в первую очередь почками. FDA утвердила подобный режим дозирования эноксапарина при лечении пациентов с ТГВ сЛЭ или без нее в стационаре, а также альтернативный режим дозирования — по 1,5 мг/кг/сут.

FDA не рекомендует использовать НМГ для лечения пациентов с первичной симптомной легочной эмболией (ЛЭ, ТЭЛА). Тем не менее НМГ все шире применяются off label по тем же показаниям. Результаты метаанализа историй болезней показывают, что эффективность и безопасность эноксапарина для лечения ТГВ при наличии симптомной ЛЭ не изменяются. В 12 рандомизированных контролируемых клинических исследованиях, включавших 1951 пациента с острой ЛЭ, НФГ сравнивали с НМГ. Не было продемонстрировано статистически достоверной разницы между двумя лечебными стратегиями, однако была выявлена тенденция в сторону уменьшения рецидивов и кровотечений при лечении НМГ.

Дозы низкомолекулярного гепарина при лечении ТЭЛА (легочной эмболии)

НМГ также использовали off label в качестве монотерапии (без варфарина). Результаты клинического исследования с участием 672 пациентов с ВТЭ и злокачественными новообразованиями показали, что у пациентов, рандомизированных на получение далтепарина 200 ЕД/кг/сут в течение 6 мес, частота рецидивов была намного ниже, чем у больных, получавших НФГ (8,8% vs 17,4%).

Рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 60 пациентов с симптомной острой ЛЭ и терапией эноксапарином в качестве монотерапии в течение 3 мес, показало, что этот подход позволил сократить сроки пребывания в стационаре по сравнению со стандартной тактикой ведения. В последующем клиническом исследовании с участием 40 пациентов с ЛЭ монотерапию эноксапарином в течение 3 мес сравнивали с применением эноксапарина в качестве прикрытия перехода к терапии варфарином. Исследуемые пациенты относились к группе высокого риска согласно ряду показателей: у 30% больных был повышен уровень тропонина, у 28% — умеренная или выраженная дисфункция ПЖ по данным ЭхоКГ, 25% пациентов получали тромболитическую терапию. Исследование не выявило различий по эффективности и безопасности между НМГ и НФГ.

Дозу НМГ обычно рассчитывают в зависимости от массы тела пациента, однако если нужно количественное определение, можно измерить уровни фактора анти-Ха. Можно ли полагаться на уровни фактора анти-Ха для определения эффективности и безопасности лечения, пока остается неясным. Отсутствует общее согласие относительно терапевтических и токсических уровней. Предполагают, что терапевтический уровень находится между 0,5 и 1 ЕД/мл. Препарат достигает пика концентрации через 3-6 час после п/к введения.

Определение уровня фактора анти-Ха в плазме может быть полезно в следующих ситуациях: (1) антикоагуляция НФГ при АЧТВ, изначально пролонгированном волчаночным антикоагулянтом или антикардиолипиновыми антителами; (2) подбор дозы НМГ для пациентов с ожирением; (3) подбор дозы НМГ для пациентов с почечной недостаточностью; (4) беременность [69]; (5) необходимость определить причину неожиданного кровотечения или коагулопатии у пациентов, получающих адекватные дозы антикоагулянтов согласно установленным рекомендациям.

Учебное видео расшифровки коагулограммы в норме и при отклонениях

- Читать "Дозы фондапаринукса при лечении легочной эмболии (ЛЭ, ТЭЛА)"

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.