Действие гликозида наперстянки на сердце известно уже много веков. Дигоксин используют для контроля НЖА в качестве основного препарата для контроля ЧСЖ при ФП. Применение дигоксина ограничено из-за наличия более эффективных ААП с более широким диапазоном между терапевтической и токсической концентрацией.

а) Механизм действия дигоксина. Дигоксин действует в основном через ВНС, в частности повышая центральный и периферический тонусы блуждающего нерва. Эти действия влияют на замедление частоты импульсов из СУ, укорочение предсердной рефрактерности и удлинение рефрактерности АВ-узла.

Электрофизиологические эффекты на систему Гиса-Пуркинье и миокард желудочков минимальны, за исключением токсичной дозы препарата. При работе на денервированном сердце дигоксин относительно мало влиял на функцию АВ-узла и вызывал небольшое увеличение предсердной рефрактерности.

Синусовый ритм и длительность P-волны у большинства пациентов, принимающих дигоксин, практически не изменяются. У пациентов с СН и с улучшенной функцией ЛЖ в результате приема препарата может снижаться частота синусового ритма; у пациентов с выраженной недостаточностью функции СУ также происходит замедление синусового ритма, вплоть до прекращения его активности.

Интервал PR в основном не меняется, за исключением пациентов с недостаточностью функции АВ-узла как первопричины заболевания. Интервалы QRS и QT не изменяются. Характерные изменения сегмента ST и зубца Т, которые наблюдаются при приеме дигоксина, не считаются признаками токсичности.

б) Фармакокинетика. Внутривенное введение дигоксина способствует развитию некоторых электрофизиологических эффектов в течение нескольких минут; наибольший эффект наступает после 1,5-3 час. При приеме per os наибольший эффект наступает через 4-6 час. Объем абсорбции дигоксина после приема peros варьирует в зависимости от формы препарата: таблетированные формы абсорбируются на 60-75%, а инкапсулированные желатиновые формы абсорбируются почти полностью.

Одновременный прием холестирамина или антацида с дигоксином снижает абсорбцию последнего. Период полувыведения из плазмы составляет 36-48 час; препарат выводится почками в неизмененном виде.

в) Дозы и применение дигоксина. Нагрузочную дозу 0,5-1,0 мг дигоксина можно вводить в/в или per os. Постоянная ежедневная доза зависит от клинических показаний и степени ПН. Для большинства пациентов необходимая суточная доза равна 0,125-0,25 мг. Однако пациентам, находящимся на диализе, нужна малая доза — 0,125 мг ежедневно, а молодым пациентам может быть достаточно и 0,5 мг/сут.

Можно проводить мониторинг концентрации дигоксина в плазме для уверенности в толерантности больного к лечению, а также для выяснения, была ли токсичность дигоксина причиной появления новых симптомов, соответствующих диагнозу. Однако рутинный мониторинг уровня дигоксина не оправдан у пациентов, ритм желудочков которых контролируют во время ФП и у кого отсутствуют симптомы токсичности.

Для дигоксина описано большое число фармакокинетических взаимодействий; наиболее значимое — с хинидином, который повышает концентрацию дигоксина в плазме, замещая препарат в местах связывания его с тканью и уменьшая почечный клиренс.

г) Показания. Дигоксин можно назначать в/в с целью замедления ЧСЖ во время ФП и ТП; ранее его использовали для перевода НЖТ в синусовый ритм, но действовать он начинает значительно позднее, а процент успеха ниже, чем при использовании аденозина, верапамила или р-АБ. Таким образом, сейчас его редко применяют для этих целей. Дигоксин чаще принимают per os для контроля над ЧСЖ при хронической ФП.

Когда пациент с ФП находится в состоянии покоя и у него доминирует вагусное влияние, ЧСЖ может поддерживаться в диапазоне между 60 и 100 уд/мин в 40-60% случаев. Однако при ФН уменьшение вагусного воздействия в сочетании с увеличением адренергического снижает положительный эффект дигоксина на АВ-узловую проводимость. У пациента может значительно повыситься ЧСЖ даже при умеренной ФН, поэтому дигоксин редко применяют в качестве монотерапии для контроля ЧСЖ при хронической ФП.

Препарат малоэффективен при профилактике приступов пароксизмальной ФП или контроле ЧСЖ во время таких приступов. Наконец, дигоксин не эффективнее плацебо при купировании приступов острой или недавно начавшейся ФП.

д) Побочные эффекты. Одни из основных причин ограничения применения дигоксина — наличие у него серьезных ПЭ и узкая граница между терапевтической и токсической концентрациями. Токсичность дигиталиса обусловливает появление различных симптомов и признаков: головной боли, тошноты и рвоты, изменения цветовосприятия, мерцания в глазах и общего недомогания.

Более серьезные симптомы — дигиталис-индуцированные аритмии, включая брадикардии, связанные со значительно увеличенным влиянием блуждающего нерва (например, синусовая брадикардия, остановка сердца, АВ-блокада), и тахиаритмии, которые могут быть вызваны поздней постдеполяризационной триггерной активностью (например, ПТ, узловая, фасцикулярная тахикардия или ЖТ). Утяжеление ПН, пожилой возраст, гипотиреоидизм и амилоидоз повышают чувствительность пациента к дигиталис-зависимым аритмиям.

Диагноз ставят на основании определения уровня дигоксина в плазме. Лечение большинства брадикардий состоит в отмене дигоксина; симптоматическим пациентам может потребоваться атропин или временная ЭКС. Для контроля над предсердными тахиаритмиями можно использовать фенитоин, а лидокаин с успехом назначают для лечения внутриузловых тахикардий. Жизнеугрожающие аритмии можно лечить с помощью дигоксин-специфических фрагментов антител.

Электрическая кардиоверсия (ЭКВ) постоянным током выполняют только пациентам с передозировкой дигоксина при абсолютной необходимости, т.к. она может стать причиной развития жизнеугрожающих ЖТ и ФЖ, которые очень сложно контролировать.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

1. Показания β-адреноблокаторов при аритмии, его противопоказания и побочные эффекты
2. Показания амиодарона, его противопоказания и побочные эффекты
3. Показания бретилиума, его противопоказания и побочные эффекты
4. Показания соталола, его противопоказания и побочные эффекты
5. Показания ибутилида, его противопоказания и побочные эффекты
6. Показания дофетилида, его противопоказания и побочные эффекты
7. Показания азимилида, его противопоказания и побочные эффекты
8. Показания верапамила, его противопоказания и побочные эффекты
9. Показания аденозина, его противопоказания и побочные эффекты
10. Показания дигоксина, его противопоказания и побочные эффекты