Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) при кальцинозе коронарных артерий (ККА)

Кардиология:

Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) при кальцинозе коронарных артерий (ККА)

С увеличением доступности и расширением использования неинвазивной компьютерно-томографической кардиологической визуализации к клиницистам часто обращаются пациенты с кальцинозом коронарных артерий (КА), что увеличивает риск развития многососудистого поражения при ИБС, или с очевидными умеренными и даже выраженными стенозами КА, видимыми при коронарной КТ-ангиографии (КТА). Все это увеличивает физиологическую значимость стратификации риска.

а) Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с визуализацией миокардиальной перфузии (ОФЭКТ ВМП) и визуализация кальциноза коронарных артерий. Несмотря на то что выраженный кальциноз КА (ККА) напрямую указывает на атеросклероз, до сих пор в исследованиях отмечалось, что даже выраженный ККА ассоциируется со значительными нарушениями миокардиальной перфузии лишь у небольшой части больных.

В исследовании с участием > 1 тыс. пациентов (50% из которых были бессимптомными среди тех, кто имел наивысший кальциевый индекс (> 400) (кальциевый индекс — показатель степени кальциноза коронарных артерий, определяемый при КТ-ангиографии.), только = 10% пациентов имели нарушения перфузии при нагрузочной ОФЭКТ ВМП и лишь у 5% пациентов нарушения при ОФЭКТ ВМП могли быть отнесены к высокому риску, предполагающему потенциальный эффект от реваскуляризации.

Таким образом, даже наличие выраженного кальциноза коронарных артерий (ККА) при КТ-ангиографии, что является всеми признанным проявлением атеросклероза в качестве агрессивного фактора риска (ФР), не всегда свидетельствует об обструктивном стенозе, в результате развиваются стресс-индуцированные перфузионные нарушения.

На основе этой концепции нагрузочная ОФЭКТ ВМП является тестом для определения необходимости и потенциального успеха катетеризации с последующей реваскуляризацией, если КТ-ангиографии (КТА) демонстрирует высокий кальциноз коронарных артерий (ККА).

(а) В исследовании 1195 пациентов без установленной ИБС, которым были выполнены визуализация перфузии методом ОФЭКТ и оценка кальциноза коронарных артерий с помощью КТ.
По оси X представлены данные пациентов со стандартизированным по возрасту перцентилю кальциноза коронарных артерий.
Даже при коронарном кальцинозе > 90% или у немолодых пациентов только 11% имели ишемию с распространенностью > 5% миокарда левого желудочка при ОФЭКТ, и только 5% таких пациентов были с ишемией > 10% миокарда левого желудочка.
(б) Определение нарушений перфузии при ОФЭКТ в зависимости от результатов мультиспиральной компьютерно-томографической (МСКТ) ангиографии.
Даже при «обструктивной» ИБС (стеноз > 50%), диагностированной при КТ-ангиографии, дефект перфузии определяется только у 50% пациентов.

б) Улучшение стратификации риска при одновременном использовании визуализации кальциноза и ОФЭКТ ВМП. Значительное количество литературных источников в настоящее время подтверждают, что пациенты с ККА, особенно распространенным, относятся к группе более высокого риска развития сердечно-сосудистых событий (СССоб), чем те, у кого ККА отсутствует. Среди пациентов с обширным ККА многие могут показывать нормальную перфузию при нагрузочной ВМП, что согласно другим литературным источникам ассоциируется с низким риском.

Как примирить эти два кажущихся противоречивыми мнения исследователей? Важно 423 понимать, что «высокий риск» — это относительный термин (т.е. пациенты с распространенным кальцинозом коронарных артерий (ККА) имеют риск не выше, чем те, кто его не имеет), и у большинства пациентов с высоким ККА так и не развиваются нежелательные СССоб. Исследователи предположили, что комбинация результатов оценки ККА методом КТ А и информация, полученная при ОФЭКТ ВМП, смогут улучшить стратификацию риска.

Концептуально пациенты без кальциноза коронарных артерий (ККА) и с нормальной ОФЭКТ ВМП должны иметь самый низкий риск СССоб, а те, у кого в наличии оба признака (ККА и нарушения при ОФЭКТ ВМП), подвержены наивысшему риску. Пациенты с ККА либо с патологической ОФЭКТ ВМП относятся к группе промежуточного риска. Информация, полученная этими методами в покое, может быть взаимодополняющей в плане улучшения прогноза рисков, касающихся исходов, и потенциально определяющей «агрессивность» вторичной профилактики. Дискуссии и исследования на эту тему продолжаются.

в) Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с визуализацией миокардиальной перфузии (ОФЭКТ ВМП) и КТ-ангиография. С распространением и техническим развитием мультидетекторной КТ-ангиографии (КТА) перед клиницистами встают новые вопросы, касающиеся физиологической значимости диагностированных неинвазивным способом стенозов коронарных артерий (КА).

В настоящее время результаты КТ-ангиографии (КТА) демонстрируют высокую чувствительность и умеренную специфичность при обнаружении или исключении обструктивных стенозов, но пространственное разрешение еще не достигло такого уровня, чтобы точно определять степень выраженности каждого отдельного стеноза количественно и с высокой точностью. Более того, в коронарном сегменте с сильным кальцинозом очень трудно определить, измерить или исключить стенозы.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с визуализацией миокардиальной перфузии (ОФЭКТ ВМП) помогает оценить физиологическую значимость стеноза при нагрузке и потенциально установить ассоциации между нарушениями перфузии и симптоматикой. В одном из немногочисленных исследований, опубликованных к настоящему моменту, большинство стенозов, считавшиеся обструктивными (т.е. стеноз > 50%) по данным КТА, показывали нормальную нагрузочную ОФЭКТ ВМП. Эти важные результаты позволяют сделать паузу на пути к инвазивной ангиографии (и потенциальной чрескожной коронарной ангиографии (ЧКА)) после выполнения КТА, а также предполагают, что оценка физиологической значимости стенозов, выявленных при КТ-ангиографии (КТА), может быть важной для принятия клинического решения.

- Читать "Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) в диагностике острого коронарного синдрома (ОКС)"

Оглавление темы "Радионуклидная визуализация в кардиологии":