Кардиология:

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН): причины, факторы риска

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) — это острое повреждение почек, которое обычно характеризуется повышением уровня Кр сыворотки более чем на 25% или более чем на 0,5 мг/лл (по сравнению с исходными значениями) после внутрисосудистого введения йодированного контрастного вещества. Частота встречаемости КИН после ЧКВ составляет 13% среди больных без СД и 20% — с СД. Необходимо понимать, что риск КИН находится в обратной линейной зависимости от значений СКФ.

К счастью, среди пациентов, которым проводят ЧКВ, частота КИН, обусловливающей необходимость диализа, невелика (0,5-2%), однако последствия данного осложнения очень серьезны: показатель внутригоспитальной смертности составляет 36%, а 2-летней выживаемости — только 19%. Транзиторные повышения уровня Кр, даже не связанные с КИН, ведут к более длительному пребыванию в палате интенсивной терапии или в стационаре (3 и 4 дня соответственно) после операции КШ. Транзиторное повышение уровня Кр также может повлиять на долгосрочные результаты после ЧКВ.

Существует три основных патофизиологических механизма развития КИН: (1) прямое токсическое действие йодированного контрастного вещества на нефрон; (2) агероэмболия почек; (3) внутрипочечная вазоконстрикция, вызванная контрастным веществом и атероэмболами. Кроме того, по мере ухудшения почечной функции происходят изменения в системе гемостаза, метаболизме липидов и белков, эндотелиальной функции, нарушаются кальциево-фосфорный баланс и окислительные процессы.

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН)
Частота контраст-индуцированной нефропатии (КИН) по результатам рандомизированных исследований в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и наличия сахарного диабета (СД) по сравнению с показателями в группе плацебо. Риск КИН в зависимости от исходного уровня функции почек (СКФ или ККр) рассчитан по результатам опубликованных исследований.
На рисунке изображена квадратичная эмпирическая функция. КИН регистрировали при увеличении уровня Кр в сыворотке на 25% и/или на 0,5 мг/дл.
Исследования, в которых количество пациентов было менее 25, были исключены. Риск развития КИН в зависимости от исходного уровня функции почек показан отдельно для пациентов с СД и без СД на основании результатов исследований и реестров, в которых данные популяции рассматривали отдельно.

Прямое токсическое действие контрастного вещества на нефрон связано со степенью ионизации и осмотическим давлением контрастного вещества. При прохождении катетера-проводника через аорту во время проведения ЧКВ в 50% случаев происходят микроскопические холестериновые эмболии, большинство из которых протекает бессимптомно. Однако в 1% случаев может развиваться синдром острой холестериновой эмболии. Проявлениями этого синдрома могут быть острая почечная недостаточность, мезентериальная ишемия, ухудшение микроциркуляции в конечностях и даже эмболический инсульт. Поскольку ФР острого повреждения почек аналогичны ФР при КШ и процедурах с применением контрастного вещества, атероэмболию следует рассматривать как общий патогенетический механизм развития почечной недостаточности при данных вмешательствах.

Внутрипочечная вазоконстрикция представляет собой патологическую сосудистую реакцию на применение контрастного вещества и, возможно, отражает ответ органа на холестериновую эмболию как окончательное гипоксически-ишемическое повреждение почки при ЧКВ. Гипоксия является триггерным механизмом для активации СНС почек, что приводит к дальнейшему уменьшению почечного кровотока. Исследования на животных показали противоречивые результаты в отношении того, сопровождается ли введение данных контрастных веществ прямым вазоконстрикторным или вазодилататорным влиянием на почку. В кровеносных сосудах почек здорового человека введение контрастного вещества в норме провоцирует вазодилатацию и осмотический диурез. Однако при наличии изменений в сосудах, эндотелиальной дисфункции и повреждения клубочков контрастное вещество и вызванные гипоксией множественные очаги поражения провоцируют вазоконстрикторную реакцию и опосредуют ишемические повреждения.

Наиболее важным предиктором КИН является наличие нарушений функции почек. Теория «оставшихся функционирующих нефронов» говорит о том, что после значительного повреждения почек и СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 сохранившиеся нефроны должны взять на себя дополнительную фильтрационную нагрузку. У сохранившихся нефронов повышена потребность в кислороде, и они более чувствительны к ишемическим и окислительным повреждениям.

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН)
Скорректированные результаты длительного наблюдения 7586 пациентов с наличием или отсутствием контраст-индуцированной нефропатии (КИН) после ангиопластики (р = 0,0001).
Контраст-индуцированную нефропатию (КИН) диагностировали при повышении уровня Кр на 0,5 мг/дл после ЧКВ.
Контраст-индуцированная нефропатия (КИН)
Патофизиологические механизмы контраст-индуцированной нефропатии (КИН) включают острую ишемию наружного слоя мозгового вещества почки (самой уязвимой ее части) в связи с прямым токсическим действием контрастного вещества на клетки, длительной внутрипочечной вазоконстрикцией и снижением почечного кровотока. Данный процесс усугубляют многие факторы, в т.ч. гипоксия, анемия и системная гипоперфузия. РO2 — давление кислорода.
Контраст-индуцированная нефропатия (КИН)
Стратификация риска развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН) и тяжелой почечной недостаточности, при которой необходимо проведение диализа, после коронарной ангиографии или чрескожного коронарного вмешательства.
Критерии: анемия — исходный уровень гематокрита < 39% для мужчин и < 36% для женщин; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — III/IV ФК и/или отек легких в анамнезе; гипотензия — САД < 80 мм рт. ст. по меньшей мере в течение 1 час, при котором нужно введение инотропных препаратов или проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) в течение 24 час во время и после процедуры.
Кр — креатинин в сыворотке; СД — сахарный диабет; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

- Читать "Меры профилактики контраст-индуцированной нефропатии (КИН)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.4.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.