У больных ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) необходимо проводить профилактические мероприятия, особенно при сочетании ХБП и СД. Наличие у одного и того же пациента ХБП, СД и других ФР (нестабильность гемодинамики, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации, ХСН, пожилой возраст, анемия) может повысить вероятность развития КИН более чем на 50%.

При подписании пациентом из группы высокого риска информированного согласия на внутрисосудистое введение йодированного контрастного вещества необходимо подробно обсудить с пациентом возможность развития КИН. Существуют четыре основных принципа профилактики КИН: (1) достаточная гидратация и увеличение объема жидкости; (2) контроль качества и количества контрастного вещества; (3) пре-, интра- и постпроцедурная терапия для защиты органов-мишеней; (4) контроль и соответствующая терапия после вмешательства.

Обоснованно в/в введение физиологического раствора или изотонического раствора бикарбоната натрия со скоростью 1-2 мл/кг/час за 3-12 час до процедуры. При наличии ФР необходимо в/в введение раствора в объеме по меньшей мере 300-500 мл до введения контрастного вещества. При наличии опасений в отношении перегрузки объемом или у больных ХСН, у которых клинически трудно оценить степень гидратации, может помочь катетеризация ПЖ во время и после процедуры. После вмешательства целевой уровень диуреза составляет 150 мл/час. Если диурез > 150 мл/час, необходимо восполнять потери за счет в/в введения большего объема жидкости.

В целом при использовании данной стратегии контроля гидратации физиологический раствор или раствор бикарбоната натрия следует вводить со скоростью 150 мл/час по меньшей мере в течение 6 час после процедуры. В клинических исследованиях достижение достаточного объема мочи приводило к снижению риска развития КИН на 50%.

Результаты рандомизированных исследований и прямого сравнения различных йодированных контрастных веществ показали, что самая низкая частота КИН наблюдалась при использовании неионного изоосмолярного йодиксанола. Проводили метаанализ 16 проспективных двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований, при которых сравнивали применение йодиксанола и низкоосмолярных контрастных веществ для ангиографических исследований у взрослых пациентов и вычисляли уровень Кр до вмешательства и после него. Частота КИН (Кр = 0,5 мг/дл) в течение 72 час после введения контрастного вещества в группах йоди-ксанола и низкоосмолярных контрастных веществ представлена на рисунке ниже.

При анализе обобщенных данных было установлено снижение риска развития КИН при использовании йодиксанола (абсолютное ОШ 0,39; 95% ДИ 0,23-0,66; р = 0,0004). Результаты свидетельствуют в пользу гипотезы, что применение йодиксанола в объемах, которые использовали в данных исследованиях (290 мОсм/кг), характеризуется меньшей нефротоксичностью по сравнению с низкоосмолярными контрастными веществами с осмолярностью в пределах 600-800 мОсм/кг.

В исследовании COURT (Contrast Media Utilization in High-Risk Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) было показано, что йодиксанол характеризуется меньшей тромбогенностью и снижает на 45% частоту основных ССО по сравнению с меглумина йоксаглатом (Гексабрикс). Таким образом, йодиксанол является препаратом выбора для проведения ЧКВ у пациентов высокого риска с патологией почек. Желательно ограничиваться минимально возможным количеством контрастного вещества при любом исследовании, но единого мнения относительно «безопасного» количества не существует. Чем ниже СКФ, тем меньшее количество контрастного вещества может привести к развитию КИН. В целом при выполнении диагностического исследования желательно применять менее 30 мл контрастного вещества, а при интервенционном вмешательстве — менее 100 мл. Если запланировано многоэтапное вмешательство и после первого введения контрастного вещества возникла КИН, необходимо, чтобы перерыв между первым и вторым вмешательствами с применением контрастного вещества составлял более 10 дней.

Дополнительные стратегии профилактики КИН оценивали более чем в 40 рандомизированных исследованиях. Большинство из них были небольшими и не обладали достаточной мощностью, и ни в одном из них профилактическая стратегия не показала себя более эффективной по сравнению с плацебо. Однако удалось извлечь несколько уроков: (1) петлевые диуретики и маннитол способны ухудшать течение КИН, если объем восполняемой жидкости неадекватен но отношению к диурезу; (2) несмотря на широкое использование в практике, низкие, или «почечные», дозы допамина не оказывают защитного действия в связи с разнонаправленным влиянием: внутрипочечная вазодилатация опосредована допаминовыми рецепторами типа 1, а вазоконстрикция — допаминовыми рецепторами типа 2, а- и бета-рецепторами; (3) токсические для почки вещества, включая нестероидные противовоспалительные средства, аминогликозиды и циклоспорин, не следует использовать в периоперационном периоде. В настоящее время препаратов, одобренных для профилактики КИН, не существует.

На рисунке ниже представлен алгоритм стратификации риска и профилактики КИН. При СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² необходимо проводить оптимальную гидратацию. Йодиксанол является контрастным веществом выбора. В целях профилактики возможно применение таких препаратов, как N-ацетилцистеин (цитопротектор, который препятствует окислительному повреждению), статины, аминофиллин, аскорбиновая кислота и ПГ-Е₁,. Результаты большого количества небольших рандомизированных исследований свидетельствуют в пользу перорального приема или в/в введения N-ацетилцистеина для профилактики КИН. В исследовании применения N-ацетилцистеина 354 пациента с острым ИМ (СКФ = 78 мл/ мин/1,73 м², 15% больных с СД), которым проводили ангиопластику, были распределены в 3 группы: 116 пациентов получали стандартную дозу N-ацетилцистеина (600 мг в/в болюсно до первичной ангиопластики и по 600 мг внутрь 2 раза в день в течение 48 час после вмешательства), 119 пациентов — двойную дозу N-ацетилцистеина (1200 мг в/в болюсно до процедуры и по 1200 мг внутрь 2 раза в день в течение 48 час после вмешательства), 119 пациентов получали плацебо. Развитие КИН (повышение уровня Кр > 25% от исходного) было отмечено у 39 (33%) пациентов в контрольной группе, у 17 (15%) — в группе применения стандартной дозы препарата и у 10 (8%) — при использовании двойной дозы N-ацетилцистеина (р = 0,001).

Показатели внутрибольничной смертности: в контрольной группе умерло 13 (11%) пациентов, в группе стандартной дозы препарата — 5 (4%) и при использовании двойной дозы — 3 (3%) (р = 0,02). Частота комбинированной конечной точки (смерть, острая почечная недостаточность с необходимостью проведения временного гемодиализа или искусственной вентиляции легких) составила 21 (18%), 8 (7%) и 6 (5%) в трех группах соответственно (р = 0,002). Большинство врачей считают, что с учетом тяжести КИН, относительной безопасности применявшихся стратегий, а также с появлением результатов клинических исследований, определяющих практическую деятельность, комбинация адекватной гидратации, йодиксанола и профилактического назначения N-ацетилцистеина — это обоснованный трехкомпонентный подход, который позволит снизить до минимума риск развития КИН и острого поражения почек с необходимостью гемодиализа у пациентов группы риска.

Наблюдение после вмешательства — ключевая проблема уменьшения времени пребывания пациента в стационаре и расширения возможностей для амбулаторного проведения процедуры. Пациентам из группы высокого риска необходимо начинать гидратацию за 12 час до процедуры и продолжать по меньшей мере в течение 6 час после нее. В течение 24 час после вмешательства необходимо определить уровень Кр в сыворотке. Амбулаторных пациентов, особенно с уровнем СКФ < 60 мл/мин/1,73 м², следует оставлять в стационаре на ночь или выписывать с условием последующего наблюдения в течение 48 час и контроля уровня Кр. У больных с тяжелой КИН отмечалось повышение уровня Кр более чем на 0,5 мг/дл в течение первых 24 час после процедуры. При отсутствии выраженного повышения уровня Кр или при неосложненном течении возможно амбулаторное наблюдение.

При СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² следует обсудить с пациентом возможность проведения диализа и перед вмешательством получить консультацию нефролога для оценки необходимости гемофильтрации и диализа перед процедурой и после нее.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.4.2019