Кардиология:

Взаимодействие сердца и почек. Риски развития болезней сердца при ХПН

а) Кардиоренальное взаимодействие. Гемодинамические и регуляторные функции сердца и почек тесно связаны. У здорового человека с массой тела 70 кг масса каждой почки равна 130-170 г. Кровоснабжение почек осуществляется со скоростью 400 мл/мин на каждые 100 г, что соответствует 20-25% СВ и обеспечивает необходимый кровоток для поддержания клубочковой фильтрации 1 млн нефронов.

При пересчете на единицу массы кровоснабжение почки в несколько раз превышает кровоток в большинстве других органов. Хотя экстракция кислорода низкая, на долю почек приходится 8% общего количества кислорода, потребляемого организмом. Почки играют центральную роль в поддержании водно-электролитного баланса и регуляции АД. Взаимодействие сердца и почек осуществляется на многих уровнях, включая СНС, РААС, с участием антидиуретического гормона, эндотелина и натрийуретических пептидов.

В процессе изучения данных систем были определены ключевые диагностические и терапевтические мишени при ССЗ.

Пандемия ожирения в развитых странах — одна из основных причин вторичной эпидемии СД-2 и АГ, которые часто приводят к комбинации хронической болезни почек (ХБП) и ССЗ . При длительном СД (в течение 25 и более лет) распространенность диабетической нефропатии составляет 57% при СД-1 и 48% при СД-2. Примерно в 50% случаев терминальной стадии хронической болезни почек (тсХБП) ее причиной служит диабет ическая нефропатия.

С учетом старения общей популяции и тенденции к оказанию помощи все более пожилому контингенту больных ССЗ необходимо понимать, почему нарушение функции почек является основным неблагоприятным прогностическим фактором при болезнях сердца. Существуют надежные доказательства, что ХБП способствует прогрессированию атеросклероза, поражению миокарда и клапанов, а также повышает риск возникновения сердечных аритмий, которые во многих случаях приводят к ВС.

Почки
Нормальная структура сосудистой сети клубочков:
(А) В корковом веществе каждой почки содержится примерно 1 млн клубочков.
(Б) Афферентная артериола входит в капсулу Боумена и разветвляется на несколько капилляров, которые формируют клубочек; стенки капилляров образуют фильтр. Фильтрат плазмы (первичная моча) направляется в проксимальные канальцы, а неотфильтрованная часть крови поступает в эфферентную артериолу и возвращается в кровообращение.
(В) Фильтрационный барьер капиллярной стенки состоит из фенестрированного эндотелия, базальной мембраны клубочка и слоя ножек подоцитов.
(Г) Поперечное сечение капилляра клубочка. Видны слой фенестрированного эндотелия и базальная мембрана с наслаивающимися ножками подоцитов. Ультратонкая щелевая диафрагма располагается между ножками подоцитов немного выше по отношению к базальной мембране. Чтобы показать щелевую диафрагму, ножки подоцитов на рисунке имеют меньший размер, чем в действительности.

б) Хроническая болезнь почек и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. ХБП выявляют по диапазону значений СКФ в соответствии с рекомендациями KDOQI (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Критериями ХБП являются значения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 или наличие поражения почек.

В норме в процессе старения человека (начиная с 20 лет и до 80 лет) СКФ уменьшается с 130 до 60 мл/мин/1,73 м2. При СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 начинаются различные патологические биологические процессы.

Результаты большинства исследований по исходам ССЗ показали, что СКФ, равная 60 мл/мин/1,73 м2, является критическим значением развит ия конт раст-индуцированной нефропатии (КИН), рестенозов после ЧКВ, рецидивирующих ИМ, аритмий и ССЗ и в общей популяции соответствует уровню Кр в сыворотке > 1,5 мг/дл.

Поскольку уровень Кр только приблизительно отражает состояние почечной функции и зачастую недооценивает выраженность нарушений у женщин и пожилых лиц, для определения СКФ (или ККр) используют уравнение Cоскcroft-Gault или уравнение из исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), которые признаны наилучшими методами оценки почечной функции.

Предпочтительнее использовать уравнение MDRD, т.к. оно не связано с массой тела больного:

СКФ = 186,3 x Kp-1,154 x Возраст-0,203, где Kp — креатинин в сыворотке. Полученное значение у женщин умножают на 0,742, а у афроамериканцев — на 1,21.

Взаимосвязь сердца и почек
Основные нейрогуморальные связи между сердцем и почками.
АВП — аргинин-вазопрессин; МНУП — мозговой натрийуретический пептид; ПНУП — предсердный натрийуретический пептид.

Недавно в качестве показателя фильтрационной функции ночек было одобрено определение уровня цистатина С в сыворотке крови. Цистатин С — это негликозилированный низкомолекулярный (13 кДа) белок, который вырабатывается всеми ядерными клетками. Низкая молекулярная масса и высокое значение изоэлектрической точки позволяют ему свободно проходить через мембрану клубочков с последующей 100% реабсорбцией в проксимальных канальцах.

Уровень нистатина С в сыворотке крови коррелирует с СКФ и с учетом стабильного уровня выработки является чувствительным маркером фильтрационной функции ночек. Уровень нистатина С в сыворотке не зависит от массы тела и роста, мышечной массы, возраста, пола, поэтому менее вариабелен по сравнению с уровнем Кр. Более того, измерения можно проводить и трактовать по одной случайной выборке, при этом референсные значения у женщин и мужчин составляют 0,54 и 1,21 мг/л соответственно (медиана 0,85 мг/л, диапазон 0,42-1,39 мг/л).

Следует отметить, что при любом значении СКФ наличие микроальбуминурии свидетельствует о ХБП. Считается, что причина микроальбуминурии — эндотелиальная дисфункция капилляров клубочков, которая развивается при МС, СД и АГ. Наиболее широко используемым критерием наличия микроальбуминурии служит отношение альбумин/креатинин (в пределах 30-300 мг/г) в разовой порции мочи, отношение > 300 мг/г свидетельствует о наличии протеинурии.

Рекомендуется, чтобы оценка сердечно-сосудистого риска кардиологами и другими специалистами включала определение отношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи. Микроальбуминурия как независимый фактор риска ССЗ при любом типе СД, а также при его отсутствии рассмотрена в других статьях данного сайта Доммедика.

В JNC-7 ХБП была признана независимым фактором риска ССЗ. Данное состояние характеризуется сосудистыми и метаболическими изменениями, которые будут обсуждены далее.

Критерии хронической болезни почек
Диагностические критерии хронической болезни почек и поражения почек. СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Классификация стадий хронической болезни почек
Классификация хронической болезни почек (ХБП) в соответствии с рекомендациями KD0QI.
Увеличение частоты неблагоприятных исходов наблюдается при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.
КИН — контраст-индуцированная нефропатия; СКФ — скорость клубочковой фильтрации;
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; тсХБП — терминальная стадия хронической болезни почек; ФР — факторы риска.
Последствия хронической болезни почек
Патоморфологические и биологические характеристики хронической болезни почек (ХБП) и их влияние на сердечно-сосудистую систему.
Са — кальций; PO4 — фосфат; ЛВП — липопротеины высокой плотности; ЛЖ — левый желудочек;
ЛНП — липопротеины низкой плотности; ЛП(а) — липопротеин (а); ЛПЛ — липопротеиновая липаза; ПТГ — паратиреоидный гормон;
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система; СД — сахарный диабет; СНС — симпатическая нервная система;
ТГ — триглицериды; тсХБП — терминальная стадия хронической болезни почек.

- Читать "Последствия анемии вызванной болезнью почек"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.4.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.