Реваскуляризация коронарных артерий при сахарном диабете
а) Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Крупномасштабные исследования, как правило, не выявляют положительного эффекта «агрессивной» реваскуляризации после тромболитической терапии острого инфаркта миокарда (ТЛТ ОИМ). Аналогичные соображения применимы и к больным СД.
У пациентов с СД и без него одинаковый процент успеха первоначальной ангиопластики, но у больных СД после ЧТКА наблюдаются более высокая частота рестенозов и более плохой долгосрочный исход. Хотя стентирование снижает частоту рестенозов у пациентов с СД и без него, просвет стентированного сосуда у больных СД был меньше, а частота рестенозов в течение 4 мес после процедуры выше (55% vs 20%, р < 0,001), несмотря на одинаковые процедуру и базовые параметры.
Механизм, лежащий в основе повышения частоты рестенозов у больных СД, перенесших коронарное вмешательство, остается неясным. Различные метаболические и анатомические изменения, связанные с СД, большая выраженность атеросклеротического поражения сосудов могут способствовать рестенозам у пациентов с СД.
Появление стентов с лекарственным покрытием снизило потребность в повторной реваскуляризации среди больных СД, но частота рестенозов при стентах с лекарственным покрытием у больных СД по-прежнему выше, чем у пациентов без СД. Следует отметить, что общее количество пациентов с СД среди включенных в исследования было небольшим, кроме того, в исследования часто не включали больных с многососудистым поражением.
б) Коронарное шунтирование. В большинстве исследований, сравнивавших результаты коронарного шунтирования (КШ) у больных СД и у пациентов без СД, были выявлены повышенный риск послеоперационной, 30-суточной и поздней смерти, а также увеличение потребности в повторной операции у пациентов с СД. У пациентов с СД профиль рисков хуже, они, как правило, старше, имеют более тяжелую форму КБС и худшую функцию ЛЖ, чем больные без СД, но более высокая смертность в отдаленные сроки зависит не только от этих факторов и в течение длительного периода наблюдения по-прежнему расходится с таковой у больных без СД (разница, вероятно, отражает ускоренное прогрессирование заболевания как в шунтированных, так и в интактных КА).
В исследовании BARI у больных СД, подвергнутых коронарному шунтированию (КШ), наблюдали повышение выживаемости на 15% по сравнению с баллонной ангиопластикой без стентирования. Тем не менее 5-летняя смертность была выше у больных СД, чем у пациентов без СД. КШ по сравнению с ангиопластикой значительно сократило смертность после ИМ среди больных СД, в то же время у пациентов с ИМ и без СД такого эффекта не наблюдалось.
в) Сравнение коронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. В рандомизированных исследованиях, сравнивающих ЧТКА с КШ, получены в целом похожие результаты. Однако у пациентов с СД КШ может обеспечить лучшие результаты, чем стандартная ЧТКА, особенно при трехсосудистом поражении. В исследовании BARI у больных СД с многососудистым поражением, рандомизированных на КШ, уровень выживаемости в течение 5 лет был выше, чем у пациентов с СД в группе ангиопластики (81% vs 66%, р < 0,003).
Большая эффективность коронарного шунтирования (КШ) в первую очередь касалась пациентов, шунтированных с использованием внутренней маммарной артерии.
У пациентов с СД, перенесших стентирование при многососудистом поражении, возможны худшие исходы, чем у больных, подвергшихся КШ. В исследовании ARTS 208 пациентов с СД, перенесших ЧТКА, имели более низкую выживаемость (63%) в течение 1 года, чем больные, направленные на КШ (84%).
В противоположность этому в исследовании AWESOME (Angina with Extremely Serious Operative Mortality Evaluation) между больными СД после ЧТКА (54% со стентированием) и после КШ никакой разницы в выживаемости (30-суточной, 6-месячной и 36-месячной) обнаружено не было.
и ишемической болезни сердца и более высокие показатели заболеваемости и смертности после острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда (ОИМ) по сравнению с больными без сахарного диабета.
β-АБ — β-адреноблокаторы; ГП — гликопротеин;
ОКБ — отделение для коронарных больных; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
- Читать "Сердечно-сосудистая автономная нейропатия (ССАН) при сахарном диабете"
Оглавление темы "Сердце при сахарном диабете.":