Лекарства для лечения сахарного диабета при болезнях сердца
а) Производные сульфонилмочевины. В 1970-х гг. появились данные о том, что применение у пациентов с СД-2 производного сульфонилмочевины толбутамида повышало риск сердечно-сосудистой смерти и КБС по сравнению с больными СД, получавшими инсулин. Производные сульфонилмочевины приводят к высвобождению инсулина, блокируя АТФ-чувствительные К+-каналы в β-клетках поджелудочной железы.
Открытие того, что в миокарде также существуют АТФ-чувствительные К+-каналы и что блокирование этих каналов производными сульфонилмочевины отрицательно влияет на процесс ишемического прекондиционирования (важного кардиопротективного механизма) и ослабляет вазодилатацию КА, на животных моделях позволило предположить, что эти препараты могут способствовать ишемическому повреждению у больных СД. Тем не менее результаты, полученные в исследовании UKPDS, не подтвердили проишемический эффект производных сульфонилмочевины.
В этом проспективном рандомизированном исследовании оценивали влияние жесткого контроля гликемии с помощью различных терапевтических схем на частоту и тяжесть микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с впервые диагностированным СД. Пациенты, получавшие хлорпропамид или глибенкламид, имели ту же частоту развития ИМ и ВС в течение 10 лет наблюдения, как и пациенты, получавшие инсулин. В более позднем исследовании лечение впервые выявленного СД-2 глибенкламидом было ассоциировано с более низким риском неблагоприятных СССоб, включая ХСН, чем лечение росиглитазоном, но в первом случае суммарная частота неэффективной терапии через 5 лет была выше (34% vs 15%).
Сахарный диабет (СД) ослабляет или полностью исключает возможность ишемического прекондиционирования в сердце человека, а некоторые производные сульфонилмочевины могут усугублять этот эффект. Открытие структурного отличия АТФ-чувствительных К+-каналов в сердце и сосудах от таковых в β-клетках поджелудочной железы стало толчком к исследованиям, направленным на описание различий в специфике производных сульфонилмочевины по подтипам каналов. Фармакокинетические различия между производными сульфонилмочевины могут иметь существенные последствия для лечения СД у пациентов с ХСН. Несмотря на эти проблемы, производные сульфонилмочевины широко используют для улучшения контроля гликемии в профилактике микрососудистых осложнений СД.
При выборе конкретного препарата для определенного пациента следует учитывать потенциальные риски, преимущества и ПЭ этого производного сульфонилмочевины.
б) Тиазолидиндионы при сахарном диабете. Тиазолидиндионы снижают уровень глюкозы при СД-2 за счет увеличения чувствительности к инсулину в тканях-мишенях, а также вызывая широкий спектр негликемических эффектов, опосредованных активацией нуклеарных рецепторов PPARγ, что может оказывать благоприятный эффект на сердечно-сосудистую систему. В проспективном клиническом исследовании PROACTIVE лечение пиоглитазоном по сравнению с плацебо значительно уменьшало частоту комбинированной конечной точки (нефатальный ИМ, МИ и ОС) среди пациентов группы высокого риска с СД-2 при наблюдении в течение 34,5 мес.
Аналогично в исследовании DREAM лечение росиглитазоном по сравнению с плацебо значительно снижало частоту составной конечной точки из СД-2 или смерти у пациентов с НТГ или повышенным уровнем глюкозы натощак (ОР 0,40; 95% ДИ 0,35-0,46), а также повышало вероятность возвращения к нормогликемии. В обоих исследованиях симптомы нефатальной ХСН были больше распространены у пациентов, получавших тиазолидиндионы, предположительно из-за обратимой задержки жидкости, а не потери сократимости миокарда. Существенные преимущества тиазолидиндионов в уменьшении частоты макрососуди-стых осложнений, связанных с СД, и предотвращении появления СД у предрасположенных больных превышает риск от обратимой задержки жидкости. Ни один из ТЗД не рекомендуется для применения у пациентов с ХСН III-IV ФК NYHA.
в) Метформин. Метформин (диметилбигуанид) снижает содержание глюкозы в крови за счет увеличения чувствительности тканей к инсулину и уменьшения выброса глюкозы печенью. Было показано, что препарат эффективен в снижении смертности у пациентов с СД-2 по сравнению с монотерапией производными сульфонилмочевины. В дополнение к улучшению гликемического контроля благоприятные эффекты метформина включают снижение МТ и улучшение параметров липидного профиля и фибринолитического пути.
Эффективность метформина в лечении сахарного диабета 2 типа (СД-2) у больных с ХСН была оценена в недавнем исследовании Saskatchewan Health Databases. Оценивали больных, принимавших пероральные противодиабетические средства и имеющих диагностированную ХСН (n = 1833). Сравнение исходов в течение 2,5 года у пациентов, сгруппированных по виду противодиабетической терапии, показало, что метформин как в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии дает значительно меньшую смертность, чем монотерапия препаратами сульфонилмочевины (ОР 0,70 и 0,61 соответственно). Интерпретация данных была затруднена из-за отсутствия информации о степени гликемического контроля и тяжести ХСН.
Лактатацидоз является редким, но потенциально опасным для жизни осложнением после применения метформина. Частота этого осложнения составляет 0,03 случая на 1000 пациенто-лет со смертностью 50%. Лактатацидоз чаще наблюдается у больных с ПН или гипоперфузией тканей и гипоксемией. Поскольку пациенты с ХСН имеют более высокий риск гипоперфузии или гипоксемии, использование метформина в лекарственной терапии пациентов с ХСН противопоказано. Степень лактатацидоза, связанная непосредственно с применением метформина, остается спорной.
Недавний обзор базы данных Cochran 206 сравнительных и когортных исследований метформина показал, что в проспективных сравнительных и наблюдательных когортных исследованиях отсутствуют доказательства связи метформина с повышенным риском развития лактатацидоза или повышенным уровнем лактата по сравнению с другими гипогликемическими средствами, предписанными условиями исследований.
и ишемической болезни сердца и более высокие показатели заболеваемости и смертности после острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда (ОИМ) по сравнению с больными без сахарного диабета.
β-АБ — β-адреноблокаторы; ГП — гликопротеин;
ОКБ — отделение для коронарных больных; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
- Читать "Реваскуляризация коронарных артерий при сахарном диабете"
Оглавление темы "Сердце при сахарном диабете.":