Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии у пожилых

а) Распространенность. Диастолическую (> 90 мм рт. ст.) и/или систолическую (> 140 мм рт. ст.) АГ диагностируют в 50-70% случаев у лиц старше 65 лет и в 75% — у лиц старше 80 лет. Распространенность АГ варьирует в зависимости от расы (генетические факторы): у афроамериканцев и латиноамериканцев она несколько выше, чем у представителей европеоидной расы.

С возрастом профиль АГ меняется. Среди пожилых увеличивается распространенность систолической АГ, в то время как ДАД в возрасте 50-80 лет относительно стабильно. У мужчин в возрасте 50-80 лет средние уровни ДАД несколько выше, чем у женщин. С возрастом САД растет как у мужчин, так и у женщин, однако у женщин это происходит более резко. До 50 лет (средний возраст менопаузы) САД у женщин ниже, чем у мужчин, однако к 65 годам у женщин оно повышается до уровня АД мужчин этого возраста.

Изолированную систолическую АГ без повышения ДАД диагностируют у 8% популяции в возрасте 60-70 лет и у > 25% — старше 80 лет. Значительное количество пожилых людей не знает о том, что у них АГ, многие пожилые пациенты не контролируют уровни АД, особенно пожилые женщины и лица старше 80 лет.

б) Лечение артериальной гипертензии у пожилых. С возрастом относительный риск сердечно-сосудистых событий (СССоб), ассоциированных с повышением АД, не снижается, а абсолютный риск повышается, что свидетельствует о необходимости лечения АГ у пожилых. Результаты РКИ с участием пожилых пациентов, проведенных за последние 30 лет, четко свидетельствуют о том, что лечение систолической и/или диастолической АГ в пожилом возрасте снижает риск развития сердечно-сосудистых событий (ССО).

В этих исследованиях (за исключением одного, в которое не включали пациентов старше 80 лет) применяли тиазидные диуретики, β-блокаторы и/или антагонисты кальция. В нескольких РКИ с участием только пожилых пациентов сравнили антигипертензивные препараты различных групп (диуретики с антагонистами кальция или ИАПФ), однако четких свидетельств преимущества какого-либо класса препаратов не получено. В последних крупных РКИ сравнивали эффективность применения у пожилых пациентов комбинированного режима антигипертензивной терапии (АГТ), включавшей ИАПФ или БРА, с монотерапией и анализировали сердечно-сосудистые исходы и суррогатные конечные точки.

По результатам этих исследований сделаны выводы:
(1) коррекция САД и ДАД в пожилом возрасте снижает частоту ССО;
(2) для достижения целевых уровней АД обычно необходима комбинированная терапия, включающая диуретики;
(3) в зависимости от сопутствующих заболеваний, генетических факторов и ФР следует применять различные комбинации антигипертензивных препаратов.

Лечение артериальной гипертензии у пожилых

В метаанализах показано, что дигидропиридиновые антагонисты кальция в наибольшей степени снижают риск инсульта, а применение ИАПФ ассоциировано со снижением частоты осложнений со стороны сердца в первую очередь у мужчин. Только в одном исследовании показано, что коррекция САД у пожилых пациентов сопровождается снижением частоты деменции на фоне лечения.

Пожилым пациентам с неосложненной АГ (особенно систолической) предпочтительнее назначать препараты, снижающие ПАД, а не препараты, которые его повышают. Основным акцентом ведения пожилых пациентов должны быть диагностика и лечение АГ с назначением комбинированной терапии, а не индивидуальный подбор первого препарата.

При подборе терапии пожилым пациентам с целью повышения эффективности, снижения риска нежелательных явлений и числа принимаемых препаратов и повышения приверженности лечению кроме стандартных рекомендаций по учету сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) необходимо учитывать имеющиеся у пациента заболевания, характерные для пожилого возраста. Артриты — вторая по частоте (после ССЗ) группа заболеваний у пожилых, для лечения которых часто применяют НПВС (назначаемые врачом и безрецептурные).

При комбинированном применении НПВС с ИАПФ, БРА и антагонистами альдостерона возможно отрицательное воздействие на почки и/или развитие гиперкалиемии, а неселективные НПВС и селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут повышать АД и провоцировать развитие СН. У пожилых мужчин и женщин ускоряется потеря костной ткани, что ведет к остеопорозу, а он, в свою очередь, является основным ФР переломов. В США переломы, обусловленные остеопорозом, на протяжении жизни наблюдаются у 40% женщин и 13% мужчин.

В эпидемиологических исследованиях применение тиазидных диуретиков ассоциировалось с увеличением минеральной плотности костной ткани и снижением риска переломов, а в клинических исследованиях — с сохранением минеральной плотности костной ткани по сравнению с плацебо, что свидетельствует о наличии у тиазидных диуретиков положительных эффектов, не связанных с ССЗ. Однако есть категория пожилых пациентов, которым тиазидные диуретики не показаны, — это пациенты с проблемами мочеиспускания (стрессовым недержанием, частыми позывами и/или недержанием мочи, обусловленными гипертрофией предстательной железы, гиперактивным мочевым пузырем), а также пациенты, нуждающиеся в посторонней помощи при посещении туалета.

Препараты, повышающие частоту мочеиспускания, могут существенно снизить приверженность лечению таких пациентов.

В таблице ниже представлены схемы антигипертензивной терапии (АГТ) пожилых пациентов с АГ и сопутствующими заболеваниями. Дополнительную информацию о распространенных гериатрических проблемах и препаратах, рекомендованных и не рекомендованных этой категории пациентов, можно получить в отдельных статьях на сайте.

Лечение артериальной гипертензии у пожилых

в) Дополнительные факторы, которые необходимо учитывать при лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией. В JNC-7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) и European Guidelines for the Management of Arterial Hypertension рекомендованы более низкие начальные дозы и медленная титрация дозировок у пожилых пациентов, а также подчеркнута необходимость отслеживания возможной ортостатической гипотензии.

По данным исследований, снижение САД в вертикальном положении наблюдается у 15% пожилых мужчин и женщин в возрасте 70-74 лет и у 30% пациентов с систолической АГ. Ортостатическая гипотензия, превышающая 20 мм рт. ст. или 20% САД, является ФР падений и переломов, с которыми ассоциированы высокие показатели заболеваемости и смертности. Антигипертензивные препараты повышают риск ортостатической гипотензии, как и многие противопаркинсонические препараты, антипсихотические средства и трициклические антидепрессанты.

Самые старые пациенты, как правило, находятся в социальных учреждениях и нуждаются в постоянном уходе. У 30-70% этих пациентов есть АГ, а у 30% — ортостатическая гипотензия. Применение диуретиков у таких пациентов позволяет эффективно контролировать САД, а также уменьшать выраженность ортостатической гипотензии. У пожилых пациентов необходимо оценивать изменение АД в положении стоя (через 5 мин в положении лежа на спине, сразу после перехода в вертикальное положение и через 2 мин нахождения в вертикальном положении), кроме того, следует избегать дегидратации.

Постпрандиальное снижение САД и ДАД выявлено у госпитализированных пожилых людей, пожилых пациентов, находящихся в социальных учреждениях и проживающих дома. Наиболее выраженное снижение — через 1 час после еды; через 3-4 час после приема пищи показатели АД возвращаются к исходному уровню натощак, поэтому вместе с приемом пищи нельзя назначать вазоактивные препараты с быстрой абсорбцией.

В таблице ниже суммированы подходы к лечению АГ у пожилых пациентов.

Лечение артериальной гипертензии у пожилых

д) Нерешенные вопросы:

• Целевые уровни систолического АД у очень старых пациентов. В клинических исследованиях у большинства пожилых пациентов с систолической АГ целевые уровни САД < 140 мм рт. ст. не достигаются. В метаанализе РКИ сделано заключение, что лечение АГ у пациентов старше 80 лет приводит к снижению ССЗ, однако не влияет на показатели смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме того, выявлено небольшое увеличение риска смерти у пациентов с АГ старше 80 лет, получающих лечение, по сравнению с показателями смертности пациентов в возрасте 60-80 лет. Предварительные результаты крупномасштабного исследования лечения пациентов с АГ старше 80 лет также свидетельствуют о том, что снижение частоты инсульта нивелируется избыточной сердечно-сосудистой смертностью.

• Различия центрального и периферического АД. Влияние антигипертензивных препаратов на центральное давление в аорте может отличаться от динамики АД в плечевой артерии. Это различие может быть одним из вероятных объяснений эффективности у пожилых таких препаратов, как антагонисты кальция, однако необходимо дальнейшее изучение клинической значимости снижения центрального давления по сравнению со снижением периферического АД.

• Модификация образа жизни. В небольших исследованиях показано, что у пожилых пациентов в возрасте 65-75 лет эффективны снижение массы тела и ограничение потребления натрия. Изменение потребления кальция с пищей также может положительно влиять на некоторые возрастные изменения АД. Помимо этого, увеличение физической активности способствует снижению АД и улучшению многих функций у пожилых пациентов без потенциальных нежелательных явлений лекарственных препаратов, однако мероприятия по модификации образа жизни пожилых пациентов используют редко, а специальные режимы для пожилых до сих пор не валидизированы.

• Влияние коррекции АД на развитие деменции. Исследования, проводимые в настоящее время, должны дать ответ на этот вопрос.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.1.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.