В настоящее время нет ни универсального определения понятия «пожилой возраст», ни точного биомаркера старения. Несмотря на то что возраст появления и скорость прогрессирования физиологических изменений, ассоциированных со старением, варьируют, большинство определений пожилого возраста основаны на хронологическом возрасте.

В определении ВОЗ пожилыми считают лиц старше 60 лет, в то время как в большинстве американских классификаций используют границу в 65 лет. Геронтологи подразделяют пожилых на несколько градаций: молодые пожилые (60-74 года), пожилые пожилые (75-85 лет) и старые пожилые (старше 85 лет). Клиницисты часто подразделяют пожилых пациентов на 2 подгруппы — от 65 до 80 лет и лиц старше 80 лет, чтобы подчеркнуть дряхлость, снижение умственных и физических возможностей и наличие множества сопутствующей патологии у лиц старше 80 лет.

Отличительные признаки старения сердечно-сосудистой системы у людей включают прогрессирующие повышение САД и ПАД, увеличение скорости распространения пульсовой волны, массы миокарда ЛЖ, а также увеличение частоты ИБС и ФП. С возрастом наблюдается стойкое снижение таких параметров, как скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ, максимальная ЧСС, максимальный СВ, максимальная аэробная способность или максимальное потребление кислорода (VO₂max), максимальный прирост ФВ, индуцируемый физической нагрузкой, рефлекторные изменения ЧСС, вариабельность ЧСС и вазодилатация в ответ на воздействие β-агонистов или эндогелий-зависимых вазодилататорных стимулов.

Клеточные, ферментативные и молекулярные изменения стенки артерий включают миграцию активированных ГМК в интиму с усилением выработки матрикса, что обусловлено изменением активности матриксных металлопротеиназ, ангиотензина II, TGFβ, межклеточных молекул адгезии, выработкой коллагена и образованием поперечных связей молекул коллагена.

Также развиваются процессы потери эластических волокон, увеличения фибронектина и кальцификации. Все эти процессы приводят к дилатации артерий, а увеличение толщины комплекса интима-медиа сопровождается повышением жесткости сосудистой стенки. Увеличение жесткости стенки артерий манифестирует увеличением скорости распространения пульсовой волны по направлению от сердца, а также увеличением пульсовой волны по направлению к сердцу и ранним ее отражением (часто оценивают с помощью индекса аугментации). В экспериментальных животных моделях старения человека с возрастом снижается выработка NO клетками эндотелия, также уменьшается масса эндотелиальных клеток.

Эти процессы ассоциируются с ускорением физиологического старения и апоптоза клеток и повышением потребления NO, обусловленным увеличением с возрастом выработки в сосудах супероксида. Эти изменения приводят к уменьшению реакции вазодилатации под влиянием NO, продуцируемого эндотелием периферических и коронарных сосудов. С возрастом также уменьшается реакция сосудов на агонисты β-адренорецепторов и блокаторы α-адренорецепторов.

В то же время реакция на эндотелий-независимые стимулы (нитраты или нитропруссид) сохраняется, но может меняться под влиянием особенностей сосудистой стенки или таких заболеваний, как АГ или СД.

Одновременно с изменениями сосудистой стенки меняется внеклеточный матрикс миокарда: увеличиваются диаметр фибрилл и количество поперечных связей между волокнами коллагена, повышается соотношение коллагена I и III типов, снижается содержание эластина и увеличивается количество фибронектина. Также может произойти сдвиг баланса матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в сторону усиления синтеза внеклеточного матрикса. Факторы роста, такие как ангиотензинтрансформирующий фактор роста, ФНО α и PDGF, индуцируют пролиферацию фибробластов. Эти изменения сопровождаются уменьшением количества клеток и нарушением клеточных функций.

В предсердиях уменьшение количества клеток синусового узла и изменения внеклеточного матрикса способствуют развитию дисфункции синусового узла и ФП. Изменения содержания коллагена и эластина и кальцификация тканей центрального фиброзного тела, АВ-узла или проксимальной ножки пучка Гиса способствуют развитию нарушений проводимости и кальцификации колец клапанов сердца. Отложение коллагена и изменение внеклеточного матрикса в желудочках приводят к снижению количества клеток, гипертрофии миоцитов с изменениями молекул миозина и нарушению процессов поступления кальция в миокард.

Нарушение поступления кальция в миокард также обусловлено снижением или замедлением инактивации трансмембранного потока кальция через каналы L-типа, снижением или замедлением внутриклеточного поглощения ионизированного кальция саркоплазматическим ретикулумом кардиомиоцита (ч то частично обусловлено снижением активности SERCA2) и снижением или замедлением активации быстрого калиевого ионного тока из клетки. Результатом этих изменений является увеличение мембранного потенциала действия и замедление поступления кальция в клетку с удлинением периодов сокращения и расслабления кардиомиоцитов.

С возрастом изменяется и состав крови. Увеличиваются концентрации фибриногена, факторов свертывания V, VIII, IX и ХIIа и Willebrand без изменения концентрации антикоагулянтных факторов. У пожилых людей по сравнению с молодыми меняется содержание фосфолипидов в тромбоцитах, а активность тромбоцитов растет с усилением связывания PDGF со стенкой артерий. С возрастом также повышается уровень ингибитора активатора плазминогена 1 (ИАП-1), особенно на фоне стресса, что ведет к нарушению фибринолиза. Кроме того, увеличивается концентрация протромботических воспалительных цитокинов, особенно ИЛ-6, что может быть одним из звеньев патогенеза ОКС.

Источником ИАП-1 и воспалительных цитокинов также могут быть жировые клетки, количество которых возрастает при ожирении. Все эти изменения также потенцируют развитие атеросклероза.

Старение сопровождается стойкими изменениями функционирования ВНС, что также влияет на сердечно-сосудистую систему. Возрастные изменения β-адренергической системы включают уменьшение количества рецепторов, нарушение сцепления с G-белком и нарушение передачи сигнала от него. С возрастом снижается количество α-адренорецепторов тромбоцитов и уменьшается реактивность артерий предплечья в ответ на α-адренергические стимулы, в то время как реакция вен на α-адренергические стимулы сохраняется.

Снижается количество допаминергических рецепторов и их транспортеров, может уменьшаться реакция сокращения миокарда на допаминергическую стимуляцию. В тканях сосудов и миокарда снижаются чувствительность и реакции на парасимпатическую стимуляцию, в то же время в экспериментальных моделях старения наблюдается усиление эффектов ЦНС. Изменения ВНС, связанные со старением, приводят к снижению барорефлекторной функции и реакций на физиологические стрессоры с повышением чувствительности к парасимпатической стимуляции ЦНС.

Предложено несколько обобщенных гипотез, объясняющих изменения в организме, ассоциированные со старением, а именно кумулятивное оксидативное повреждение, воспалительные реакции на клеточный стресс или инфекцию и запрограммированная гибель клеток. Некоторые возрастные изменения сердечно-сосудистой системы можно частично, если не полностью, предотвратить. Физические упражнения улучшают функцию эндотелия, показатели жесткости стенок артерий и барорецепторную функцию у пожилых людей. Ограничение калорийности питания замедляет старение и возрастные изменения сердца, а в экспериментальных моделях на мелких животных эта мера приводила к увеличению продолжительности жизни.

У людей снижение калорийности питания приводит к снижению массы тела, АД и других ФР атеросклероза, в перекрестных исследованиях также наблюдали улучшение показателей систолической функции миокарда. Фармакологические подходы с применением противовоспалительных и антиоксидантных витаминов или омега-3 полиненасыщенных жирных кислот с целью первичной или вторичной профилактики у людей оказались неэффективными, хотя потребление антиоксидантов с пищей ассоциировалось с замедлением возрастных изменений сосудов, а такие лекарственные препараты, как ИАПФ, антагонисты альдостерона или β-блокаторы, могут воздействовать на процессы ремоделирования сердца и сосудов, ассоциированные с АГ, атеросклерозом или СН. В настоящее время оценивают эффективность препаратов, напрямую воздействующих на конечные продукты гликирования, образование поперечных связей молекул коллагена и воспаление.

Возрастные изменения приводят к увеличению нагрузки на сердечно-сосудистую систему и снижению способности организма увеличивать СВ в ответ на стрессовую реакцию. Старение также сопровождается ограничением максимальной переносимости физических нагрузок и снижением резервной способности переносить физические нагрузки, что уменьшает порог появления симптомов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), распространенность которых с возрастом растет. В таблице ниже приведено сравнение возрастных изменений сердечно-сосудистой системы и изменений, индуцируемых сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

- Читать "Рекомендации по лекарственной терапии у пожилых"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.1.2019