Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Нерациональная лекарственная терапия у пожилых пациентов

Составлены списки препаратов, применение которых вследствие нежелательных явлений или низкой эффективности у пожилых пациентов нецелесообразно. Пожилым пациентам не следует назначать длительно действующие бензодиазепины, седативные и снотворные препараты, длительно действующие пероральные сахароснижающие препараты, селективные анальгетики и НПВС, антигистаминные препараты первого поколения, противорвотные и антиспастические желудочно-кишечные препараты.

Большинство сердечно-сосудистых препаратов применимы у пожилых, однако считается, что в этом возрасте нецелесообразно назначать такие препараты, как амиодарон, клонидин, дизопирамид, доксазозин, этакриновая кислота, гуанетидин и гуанадрел. Более позднее определение понятия «нерациональная лекарственная терапия у пожилых пациентов» включает отсутствие учета лекарственных взаимодействий и отсутствие коррекции дозы в соответствии с возрастом (например, дигоксин в дозе > 0,125 мг/сут), дублирование препаратов, развитие лекарственных взаимодействий и продолжительность применения.

С учетом этих критериев в исследованиях с анализом лекарственной терапии показано, что значительному количеству пожилых пациентов назначают нерациональную лекарственную терапию.

Также важно понимать, что такие источники информации, как справочник Physicians' Desk Reference, могут не содержать данных о схемах назначения давно применяемых в гериатрической практике препаратов или содержать только данные о минимальной эффективной дозе, установленной после одобрения применения препарата или на основании рекомендаций. Проведенные исследования показали, что частота нерациональных назначений препаратов пожилым пациентам как в медицинских, так и в социальных учреждениях в последние годы не снижается.

В контексте рационального назначения лекарственной терапии пожилым пациентам необходимо помнить о целесообразности прекращения применения рекомендованных препаратов, если ожидаемая продолжительность жизни слишком коротка для достижения долгосрочных преимуществ терапии или если сопутствующие заболевания, например деменция в терминальной стадии, обусловливают необходимость лечения, ориентированного в первую очередь на качество жизни (КЖ).

Рекомендации по назначению лекарственных препаратов пожилым

Оценка ожидаемой продолжительности жизни пожилых пациентов с учетом сопутствующих заболеваний и функционального статуса необходима для определения целесообразности профилактического скрининга, направленного на выявление заболеваний, профилактических стратегий и принятия клинических решений. В последних моделях оценки ожидаемой продолжительности жизни используют параметры, получаемые в процессе стандартного клинического осмотра или при выписке из клиники. Эти модели проще ранее применявшихся моделей. В таблице ниже представлена одна из моделей, разработанная на основе данных большой популяции пожилых американцев, проживающих дома.

В этой модели продемонстрирована важность факторов, не связанных с ССЗ, которые часто не учитывают при оказании кардиологической помощи, но которые вносят существенный вклад в общую летальность у пожилых. Рациональным подходом к выбору лекарственных препаратов, а также других терапевтических подходов будет учет ожидаемой продолжительности жизни, времени до развития эффекта и достижения целей терапии у каждого конкретного пожилого пациента.

а) Приверженность к лекарственной терапии у пожилых. В целом считается, что приверженность лекарственной терапии у пожилых пациентов ниже, чем у пациентов среднего возраста. Согласно результатам одного исследования 42% госпитализаций пожилых пациентов с декомпенсированной ХСН были связаны с низкой приверженностью лекарственной терапии. Низкая приверженность обусловлена высокими ценами на препараты, трудностями с прочтением инструкций, напечатанных мелким шрифтом, ухудшением слуха и памяти, сложностью режима дозирования и др.

Из всех перечисленных факторов наибольшее значение имеют стоимость препаратов, недостаточное обучение пациентов приему препарата и ухудшение когнитивных функций пожилого пациента, особенно если он проживает один. В исследовании с участием пожилых пациентов с ИБС, застрахованных в системе Medicare, выявлено, что частота применения статинов напрямую зависела от того, насколько страховка покрывала стоимость препаратов.

Важно помнить, что врачи, как правило, переоценивают приверженность своих пациентов назначенной терапии. Оценка приверженности должна быть неотъемлемой частью процесса оказания помощи, также необходимо воздействовать на факторы, способные снизить приверженность. К сожалению, очень мало исследований эффективности вмешательств, направленных на повышение приверженности лечению, с использованием ресурсов, доступных в условиях клинической практики.

Стратегии, направленные на преодоление этого препятствия, включают разработку специальных программ для пожилых людей с низкими доходами, использование вспомогательных средств для запоминания доз препаратов, применение удобной для пожилых упаковки, оценку когнитивных функций пациентов, обсуждение проблемы приема препаратов с врачом и членами семьи.

Оценка степени летальности пожилых пациентов

б) MEDICARE D. С 1 января 2006 г. в США вступил в действие Medicare Prescription Drug and Modernization Act (2003) в системе Medicare. Medicare D разработала сложный план, включающий систему покрытия затрат на лекарственные препараты правительством и частными предприятиями. Страховые планы в регионах варьируют по величине выплат, доплат, препаратов, включенных в формуляр, и категорий препаратов с разными уровнями доплат. Внедрение этой системы можно описать как хаотичное, врачи и фармацевты получили задание обучить значительное количество пациентов и членов их семей.

Потенциал для улучшения доступа к препаратам, приверженности и оптимизации терапии существует, но влияние этой системы пока не оценено. Многие планы основаны на специальных управленческих методиках, в которых ключевым является обращение врача с просьбой о продолжении применения критичного в конкретной ситуации препарата, не включенного в формуляр (называемого исключением), во время изменения индивидуального плана лечения или мони-торирования пациента с хроническими заболеваниями с целью переключения на имеющееся альтернативное лечение. Все проблемы относительно изменения планов можно сообщить в Physician Regulatory Issues Team в Center for Medicare Services.

Затраты на ряд препаратов не компенсируются, в т.ч. на «нерациональные» для пожилых (барбитураты и бензодиазепины, см. ранее), также не оплачиваются безрецептурные препараты, витамины, симптоматические препараты при простуде и кашле и средства, применяемые по немедицинским показаниям. В индивидуальный план могут быть включены некоторые из этих препаратов, например антигистаминные средства без седативных эффектов или безрецептурные ингибиторы протонной помпы.

- Читать "Рекомендации по лечению артериальной гипертензии у пожилых"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.1.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.