Лечение желудочковой тахикардии и ее профилактика

За последние несколько лет благодаря нескольким крупным клиническим исследованиям и появлению имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) лечение желудочковой тахикардии (ЖТ) и постреанимационное ведение пациентов после клинической смерти значительно изменились. Тактика лечения делится на немедленное лечение (купирование) и длительное лечение (профилактика рецидивов или ВС).

а) Неотложная помощь при постоянной желудочковой тахикардии. Желудочковая тахикардия (ЖТ), которые не вызывают декомпенсацию гемодинамики, можно лечить медикаментозно с целью немедленного купирования путем в/в введения амиодарона, лидокаина или прокаинамида, далее следует использовать препарат, который оказался эффективен.

В Европе часто используют аймалин. Лидокаин нередко бывает неэффективен, а амиодарон, соталол и прокаинамид — эффективны. Пациентам, которым не помог прокаинамид или для кого введение прокаинамида может быть проблематично (тяжелая СН, почечная недостаточность), часто успешно применяют амиодарон в/в. Первоначальная нагрузочная доза амиодарона составляет 15 мг/мин в течение 10 мин. Затем препарат вводят со скоростью 1 мг/мин в течение 6 час, а поддерживающую дозу 0,5 мг/мин — в течение оставшихся 18 час и нескольких суток по мере необходимости. Если ЖТ не купирована или если она рецидивирует, нагрузочную дозу можно повторить. Иногда при в/в введении амиодарона можно наблюдать синусовую брадикардию или АВ-блокаду. Гипотензия, связанная с в/в введением амиодарона, вызванная главным образом дилататорами, используемыми в ранних формах препарата, встречается нечасто и обычно связана со скоростью введения.

Если лекарственная терапия аритмии не дает эффекта, можно применить электрическую КВ постоянным током. ЖТ, усиливающую гипотензию, шок, стенокардию, хроническую СН или симптомы, связанные с церебральной гипоперфузией, следует немедленно лечить с помощью КВ постоянным током. ЖТ может быть купирована очень небольшими разрядами, начиная с синхронизированного разряда 10-50 Дж. ЖТ, вызванную дигиталисом, лучше лечить медикаментозно. После перевода аритмии в нормальный ритм важно принять меры для профилактики рецидивов.

Удар в область грудины пациента, который иногда называют «удар-версия», может купировать ЖТ механически вызванным ПЖК, который, вероятно, прерывает путь re-entry, необходимый для ее поддержания. Но удар в область грудины, нанесенный во время чувствительного периода аритмии, может усилить ЖТ или даже вызвать ФЖ.

В некоторых случаях, когда желудочковая тахикардия (ЖТ) связана с ИМ в анамнезе (вызванная re-entry), стимуляция желудочков со скоростью, превышающей тахикардию, с помощью стимулирующего катетера, помещенного в ПЖ или чрескожно, может купировать ЖТ, но процедура повышает риск усиления ЖТ до ТЖ или ФЖ. У пациентов с рецидивирующими ЖТ конкурентную желудочковую стимуляцию можно применить с целью профилактики рецидивов. Перемежающуюся ЖТ, прерываемую несколькими наджелудочковыми импульсами, как правило, лучше всего лечить медикаментозно.

Следует обследовать пациента на наличие состояний, которые инициируют и поддерживают желудочковую тахикардию (ЖТ), и при возможности их корригировать. Например, ЖТ, связанная с ишемией, гипотензией или гипокалиемией, иногда можно устранить антиангинальными препаратами, вазопрессорами или препаратами калия соответственно. Коррекция СН может снизить частоту желудочковой аритмии (ЖА). Сниженная ЧСЖ, вызванная синусовой брадикардией или АВ-блокадой, может привести к развитию ПЖК и ЖТА, которую можно скорригировать введением атропина, временным введением изопротеренола или трансвенозной стимуляцией. НЖТ может инициировать ЖТА, поэтому НЖТ следует но возможности предотвращать.

Схема дефибрилляции при желудочковой тахикардии

Схема дефибрилляции при желудочковой тахикардии (ЖТ)
Схема дефибрилляции при желудочковой тахикардии (ЖТ)

Видео техники дефибрилляции сердца

б) Длительная терапия для профилактики рецидивов. Целью длительной терапии является предотвращение ВСС и рецидивов симптоматической ЖТ. Бессимптомные непостоянные ЖА в популяции с низким риском (например, сохранная функция ЛЖ) часто не требуют лечения. У пациентов с симптоматической непостоянной тахикардией с целью профилактики рецидивов часто успешно применяют бета-АБ. Если организм пациента не реагирует на фАБ, могут помочь препараты класса IC — соталол или амиодарон. Однако препараты класса IC не следует применять у пациентов со структурной патологией сердца, особенно при коронарной недостаточности, из-за повышенной смертности в результате проаритмии, связанной с применением этих препаратов.

Соталол следует применять с осторожностью из-за его потенциальной способности удлинять интервал QT и вызывать тахикардию torsades de pointes. У пациентов с неустойчивой ЖТ после ИМ и плохой функцией ЛЖ риск ВС значительно выше. MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) показало, что у больных с ИМ в анамнезе и ФВ < 35% с индуцируемой ЖТ, которую не удается подавить медикаментозно, выживаемость при использовании ИКД выше, а отношение рисков составляет 0,46. В MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial) у пациентов с ФВ < 40%, коронарной недостаточностью и асимптоматической неустойчивой ЖТ, у которых присутствует индуцируемая при ЭФИ постоянная ЖТ, получено значительное снижение показателей смертности после имплантации ИКД.

Эти исследования показывают, что пациенты с неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и ФВ < 35-40% должны проходить ЭФИ, и, если у них присутствует индуцируемая ЖТ (т.е. не подавляемая прокаинамидом), им показана имплантация ИКД. Недавно в исследовании MADIT II было выявлено, что среди пациентов с ишемической КМП (ИМ в анамнезе), ФВ < 30% и отсутствием ЖА увеличилась выживаемость в результате применения ИКД (отношение рисков составляет 0,69).

Исследование SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) показало, что среди пациентов с неишемической и ишемической КМП, СН II/III ФК NYHA и ФВ 35% амиодарон не влияет на показатели смертности по сравнению с плацебо, но те пациенты, которые были рандомизированы к ИКД, имели значительное снижение смертности. Многие исследования ИКД продемонстрировали преимущество ИКД перед лекарственной терапией в качестве первоначального метода профилактики ВСС у пациентов с риском развития жизнеугрожающих ЖА. Значимость дополнительных ФР (например, альтернирующей Т-волны) все еще в стадии изучения.

Некоторые клинические исследования вторичной профилактики постоянной желудочковой тахикардии (ЖТ) или остановки сердца у пациентов со структурной патологией сердца установили:
(1) ААП класса I ведут к худшему результату, чем ААП класса III;
(2) амиодарон, применяемый эмпирически, ведет к лучшим показателям выживаемости, чем контролируемые с помощью ЭФИ ААП;
(3) ИКД обеспечивают лучшие результаты выживаемости, чем амиодарон, в частности, у пациентов с ФВ ЛЖ < 35%.

Таким образом, для пациентов, перенесших остановку сердца или с постоянной желудочковой тахикардии (ЖТ), которая ведет к ухудшению гемодинамики и недостаточности ЛЖ, лечением первого выбора являются ИКД. Для пациентов, отказывающихся от ИКД, следующим лечением выбора становится амиодарон, применяемый эмпирически. Оптимальное лечение для пациентов с коронарной недостаточностью и пос тоянной ЖТ, у которых сохранена функция ЛЖ, до сих пор не определено. Амиодарон, применяемый эмпирически, видимо, является наиболее безопасным видом лечения, хотя также успешно используют соталол под мониторированием по Холтеру. Некоторые пациенты с ИКД часто получают разряды из-за рецидива ЖТ. Этим пациентам с целью снижения частоты рецидивов или замедления частоты ЖТ, чтобы их можно было купировать с помощью стимуляции, может потребоваться сопутствующее лечение амиодароном.

Другие препараты, такие как соталол, прокаинамид, мексилетин или флекаинид, используют в случае неэффективности амиодарона. Иногда эффективным может оказаться комбинация препаратов. В этой ситуации можно также рассмотреть аблацию в качестве метода лечения. РЧА определенных видов идиопатической ЖТ очень эффективна, но РЧА при постинфарктной ЖТ или ЖТ, связанной с дилатационной кардиомиопатии (КМП), менее эффективна. По причине повышенной смертности из-за аритмий у пациентов со структурной патологией сердца и сниженной функцией ЛЖ обычно, помимо имплантации ИКД, с целью снизить частоту желудочковой тахикардии (ЖТ) и разрядов ИКД применяют аблацию. Однако у пациентов, которые хорошо переносят постинфарктную желудочковую тахикардию (ЖТ) при сохранении функции ЛЖ, или у пациентов, рефрактерных к лекарственной терапии, РЧА можно использовать в качестве лечения первого выбора.

в) Особые виды желудочковой тахикардии. Выделяют особые виды ЖТ, которые имеют отличительные электрокардиографические и электрофизиологические признаки либо специфические клинические признаки. Область понимания электрофизиологических механизмов, которые отвечают за клиническое развитие ЖТ, продолжает расширяться. Возможность идентифицировать различные виды ЖТ является первым шагом к пониманию их механизмов. Эти виды ЖТ часто имеют разный прогноз и реакцию на различные методы лечения. Они отличаются от ЖТ, связанных с ИМ в анамнезе, и ЖТ, связанных с дилатационной кардиомиопатией (КМП).

Клинические исследования лечения желудочковой тахикардии (ЖТ)

- Читать "Аритмии при ишемической кардиомиопатии и их лечение"

Оглавление темы "Нарушения ритма сердца":
  1. Симптомы и клиника желудочковой тахикардии (ЖТ)
  2. Лечение желудочковой тахикардии и ее профилактика
  3. Аритмии при ишемической кардиомиопатии и их лечение
  4. Аритмии при дилатационной кардиомиопатии и их лечение
  5. Аритмии при гипертрофической кардиомиопатии и их лечение
  6. Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия и ее лечение
  7. Аритмии при тетраде Fallout
  8. Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия от физической нагрузки и ее лечение
  9. Симптомы аритмии при синдроме Brugada и ее лечение
  10. Симптомы пируэтной тахикардии (torsades de pointes) и ее лечение
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.