Обструктивное апноэ во сне как причина сердечно-сосудистых заболеваний

а) Физиология нормального сна. Сон, обычно занимающий около трети нашей жизни, — это комплексный и динамический процесс. Около 25% его составляет фаза быстрого сна (REM-фаза), характеризующаяся повышенной активностью головного мозга и периодами фазовой активности, во время которых автономная регуляция и показатели сердечной деятельности лабильны. Прекращается терморегуляция, увеличиваются симпатическая активность, АД и ЧСС, а вариабельность ритма уменьшается. Фаза медленного сна (NREM-фаза) занимает 75% времени и подразделяется на 4 стадии. В отличие от REM-фазы в NREM-фазу автономная регуляция и показатели сердечной деятельности стабильны. Тонус симпатической нервной системы (СНС) снижается, а парасимпатической — повышается и доминирует, что приводит к понижению уровня «установочной точки» барорецепторов артериального русла, уменьшению ЧСС, АД, СВ и общего сопротивления сосудов.

Доминирование парасимпатического тонуса во время сна нередко и у здоровых людей вызывает синусовую брадикардию, выраженную синусовую аритмию, паузы синусового ритма, АВ-блокаду I степени или II степени типа 1. Таким образом, большую часть сна сердце работает спокойно, и лишь в фазу быстрого сна отмечаются динамические изменения.

б) Расстройства сна. Сон может нарушаться по многим причинам. По влиянию на сердечнососудистую систему выделяют два наиболее важных синдрома — обструктивного апноэ во сне (ОАС) и центрального апноэ во сне (ЦАС).

Обструктивное апноэ во сне (ОАС) — нарушение дыхания во сне в результате закрытия верхних дыхательных путей, приводящего к частичному или полному прекращению поступления воздуха. Это вызывает гипоксию, для прекращения которой необходимы усилия для осуществления дыхания, что сопровождается преходящим уменьшением глубины сна с последующим восстановлением проходимости верхних дыхательных путей и поступления воздуха. Такие эпизоды могут повторяться в течение сна сотни раз. При наличии клинических проявлений данное состояние называют синдромом ОАС или синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ во сне.

Критерии обструктивного апноэ — отсутствие воздушного потока как минимум в течение 10 сек при наличии активных дыхательных движений мышц грудной клетки и брюшной стенки. Обструктивное гипопноэ определяется как снижение более чем на 50% торако-абдоминальных движений минимум на 10 сек, сопровождающееся падением насыщения крови кислородом на 4% и более. Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) — это среднее количество подобных эпизодов в течение одного часа сна. ИАГ считают основной количественной характеристикой тяжести ОАС.

О наличии ОАС свидетельствует ИАГ, равный 5 и более эпизодам в течение одного часа сна; при ИАГ > 30 говорят о тяжелом ОАС. Данные критерии были определены на основании соглашения экспертов. Если речь идет о поражении сердечно-сосудистой системы и стратификации риска, целесообразно оценивать и низкие показатели ИАГ, поскольку, как будет обсуждаться далее, клинически значимые изменения работы сердца и сосудов наблюдаются и при ИАГ < 5 эпизодов в течение одного часа сна .

Механизм развития ОАС связан со структурой и функционированием мышц гортани и состоянием ЦНС во время сна. Просвет верхних дыхательных путей определяется тонусом дилятатора и абдуктора гортани, противодействующих отрицательному трансмуральному давлению в гортани во время вдоха. Положение на спине способствует закрытию просвета, что связано с западанием корня языка, смещением мягкого неба и нижней челюсти. Люди с микро- и ретрогнатией, гипертрофией миндалин, макроглоссией и акромегалией предрасположены к ОАС. Кроме того, изменения работы ЦНС во время сна, особенно в фазу быстрого сна, снижают активность диафрагмы (т.е. активность вдоха) и тонус мышц гортани, что дестабилизирует просвет дыхательных путей и способствует их спадению. Седативные и снотворные средства, а также алкоголь могут усиливать эти эффекты, повышая риск развития обструктивного апноэ-гипопноэ во сне. Эпизоды апноэ прекращаются благодаря преходящим «пробуждениям» и переходу к менее глубокой стадии сна, выявляемым на электроэнцефалограмме, но не обязательно приводящим к истинному, осознанному пробуждению.

В этот процесс также вносят свой вклад хеморецепторы, активируемые гипоксемией и гиперкапнией и вызывающие эпизод гипервентиляции после эпизода апноэ.

Обструктивное апноэ во сне и сердечно-сосудистые заболевания

в) Патогенетические механизмы, связывающие обструктивное апноэ во сне и сердечно-сосудистую патологию. У пациентов с обструктивным апноэ во сне (ОАС) отмечается повышенная чувствительность периферических хеморецепторов, приводящая к избыточной вентиляции в ответ на гипоксемию как во сне, так и во время бодрствования. Активация хеморецепторов также стимулирует симпатическую импульсацию к резистивным сосудам и периферическую вазоконстрикцию. Во время апноэ с нарастанием гипоксемии активность СНС растет, приводя к резкому повышению АД. Эпизоды выраженной десатурации могут сопровождаться появлением эктопической активности миокарда желудочков. У некоторых людей гиперсимпатикотония сочетается с активацией парасимпатической регуляции сердечной деятельности, что проявляется периферической вазоконстрикцией и брадикардией (так называемый дайвинг-рефлекс, сопровождающийся снижением потребности миокарда в кислороде и увеличением кровотока в сердце и головном мозге).

И даже днем в состоянии бодрствования у лиц с ОАС отмечается постоянно повышенная симпатическая активность, отчасти обусловленная активацией хеморефлексов.

Клинически эти механизмы могут проявляться отсутствием обычного для сна снижения АД, резистентной АГ, автоматическими тахикардиями, поддерживаемыми симпатической активностью, и выраженной брадикардией в ночное время, вызванной ваготонией. Усугубляются такие типичные ночные нарушения ритма, как выраженная синусовая аритмия и АВ-блокада II степени (Мобитц I), появляются нарушения проводимости более высоких степеней, в т.ч. преходящие длительные паузы синусового ритма и АВ-блокады высокой степени. Постоянное повышение активности СНС вызывает учащение ЧСС в покое, снижение вариабельности ритма сердца и повышение вариабельности АД. В сочетании с морфологическими изменениями в сердце или СН это может ухудшать прогноз. Нередко дисфункция барорефлексов у пациентов с АГ и СН может нивелировать защитные эффекты против скачков АД на фоне гинерсимпатикотонии, опосредованной измененными хеморефлексами.

Попытки осуществить вдох через закрытые дыхательные пути во время эпизода обструктивного апноэ во сне (ОАС) создают значительное отрицательное внутригрудное давление, которое само по себе может приводить к острым изменениям структуры сердца и гемодинамики. Если нормальное давление при вдохе составляет около -8 см вод. ст., то у людей с ОАС оно может опускаться до -30 см вод. ст. и ниже. Это приводит к увеличению преднагрузки правых отделов сердца и несогласованной работе желудочков, что выражается в уменьшении податливости стенок АЖ и его наполнения и снижении СВ. В сочетании с чрезмерной симпатикото-нией эти изменения могут увеличивать постнагрузку на сердце, приводя к ухудшению систолической функции АЖ. Кроме этого, возможно развитие острой диастолической дисфункции и повышение давления в АП, что может привести к острому растяжению АП или легочных вен. Все перечисленные изменения подтверждаются повышенной секрецией ПНУП и никтурией — характерным симптомом ОАС. Изменения в сочетании с колебаниями тонуса симпатической и парасимпатической систем способствуют развитию ФП во время сна. Колебания внутригрудного давления могут вызвать хроническую диастолическую дисфункцию и увеличение АП, ассоциированные с ОАС независимо от наличия ожирения и АГ.

Обструктивное апноэ во сне (ОАС) обусловливает также секрецию важных нейрогуморальных маркеров сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). У людей с ОАС повышена продукция мощного вазоконстриктора эндотелина и нарушена функция эндотелия, что оказывает влияние на сосудистый тонус. ОАС также ассоциировано с системным воспалением, отражающимся в увеличении уровней СРБ и сывороточного амилоида А, что может ускорить развитие атеросклероза и увеличить риск СССоб. Вследствие депривации сна или влияния на активность СНС ОАС может способствовать увеличению резистентности к инсулину, что также значительно повышает сердечнососудистый риск (ССР). Наконец, наличие ОАС связано с высоким уровнем лептина — гормона, выделяемого жировыми клетками, который также ассоциирован с повышенным риском развития СССоб.

Фибрилляция предсердий при обструктивном апноэ во сне
Суммарная частота вновь возникшей фибрилляции предсердий (ФП) у 3053 взрослых моложе 65 лет, наблюдавшихся в среднем в течение 4,6 года после диагностической полисомнографии.
ОАС — обструктивное апноэ во сне.

г) Связь обструктивного апноэ во сне с сердечно-сосудистыми заболеваниями и исходами. Истинная распространенность ОАС в популяции неизвестна, т.к. большинству людей не проводили полисомнографию. По результатам популяционных исследований предположили, что в западном обществе ОАС страдает 1 из 5 чел. среднего возраста с индексом массы тела (ИМТ) 25-28 кг/м2, но диагноз «синдром обструктивного апноэ во сне» имеет лишь 1 из 20. ОАС достоверно связано с ожирением, т.е. существует прямая связь между ИМТ и ИАГ. ОАС имеют более 40% лиц с ИМТ > 30 кг/м2 и практически все — при ИМТ > 40 кг/м2. ОАС связано со множеством нарушений обмена веществ, включая абдоминальное ожирение, СД и дислипидемию, и часто встречается у пациентов с метаболическим синдромом (МС). Учитывая предполагаемую роль ОАС в развитии и усугублении инсулинорезистентности, которая признана одной из патофизиологических основ МС, вполне возможно, что ОАС играет определенную роль в формировании МС у некоторых пациентов.

Обструктивное апноэ во сне (ОАС) значительно преобладает среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Обструктивное апноэ во сне (ОАС) выявляют у 50% больных АГ, у 50% пациентов, перенесших острый инсульт, у 50% пациентов с ФП, для лечения которой необходима кардиоверсия, у 32% пациентов с изолированной ФП, у 32% больных ИБС, а также у пациентов с СН (10-37% случаев). Многие из этих ССЗ могут развиться из-за коморбидных состояний, а именно ожирения и связанных с ним нарушений обмена веществ, которые вместе повышают риск органического поражения сердца. Большие популяционные исследования показали, что ОАС может самостоятельно привести к заболеваниям сердечнососудистой системы. Впервые это было выявлено в исследовании пациентов с системной АГ, в котором у 709 чел. (без АГ) ИАГ прямо и независимо коррелировал с развитием АГ в течение 4 лет. Даже у людей с нормальным ИАГ (0,1-4,9) риск развития АГ был на 42% выше в сравнении с лицами, у которых ИАГ = 0. ОАС также может быть ФР дебюта ФП. Среди 3542 чел., обследованных в среднем через 5 ле г после полисомнографии, у пациентов моложе 65 лет, имеющих ОАС (ИАГ = 5), ФП развивалась чаще, чем у людей без ОАС.

Выраженность десатурации крови в ночное время способствовала ее развитию независимо от других ФР, включая ожирение, АГ или СН. Надежные доказательства получены и в отношении прямого влияния ОАС на систолическую функцию АЖ. Интервенционные исследования метода лечения постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР), который эффективно предотвращает обструктивное апноэ-гипопноэ во сне, показали, что при СРАР ФВ АЖ быстро увеличивается на 8% и этот эффект сохраняется длительное время. ОАС также может повышать риск инсульта, ИМ и смерти. Среди 1022 пациентов старшего возраста, которых обследовали после полисомнографии в среднем через 3,5 года, ОАС (ИАГ = 5) было независимо связано с удвоенным риском инсульта или смерти.

В другой группе пациентов (1651 чел.), наблюдавшихся около 10 лет, у лиц с тяжелым ОАС (ИАГ = 30) без лечения риск смерти от инсульта или ИМ был выше в 3 раза по сравнению со здоровыми и более чем в 3 раза был повышен риск нефатального ИМ, инсульта или необходимости коронарной реваскуляризации (независимо от других важных сопутствующих заболеваний). Наконец, сам факт наличия ОАС связан с высоким риском неблагоприятных событий в ночное время. Ретроспективное исследование 112 лиц, прошедших полисомнографическое исследование, а затем умерших внезапно во сне, показало, что пациенты с ОАС имеют пик ВСС в часы сна, соответствовавшие наименьшему уровню ВСС у людей без ОАС и в общей популяции. Однако в настоящее время имеющиеся доказательства не дают основания с уверенностью считать ОАС независимой причиной СССоб. На рисунке ниже продемонстрированы патофизиологические последствия ОАС и возможные промежуточные звенья механизмов развития ССЗ, а также ассоциированные ССЗ и ФР их развития.

Обструктивное апноэ во сне и сердечно-сосудистые заболевания
Суммарная частота фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (СССоб) в группе пациентов (n = 1651), наблюдавшихся в среднем в течение 10,1 года.
СРАР — постоянное положительное давление в дыхательных путях; СОАГС — синдром обструктивного апноэ-гипопноэ во сне.
Обструктивное апноэ во сне и сердечно-сосудистые заболевания
Соотношение внезапной сердечной смерти в дневное и ночное время у лице подтвержденным полисомнографией обструктивным апноэ во сне (ОАС) и без него.
Обструктивное апноэ во сне и сердечно-сосудистые заболевания
Обструктивное апноэ во сне (ОАС) может быть острым и хроническим и влиять на промежуточные звенья механизмов развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что обусловливает связь между ОАС и этими заболеваниями.
АВ — атриовентрикулярный; АД — артериальное давление; ЛЖ — левый желудочек; ЛП — левое предсердие;
СНС — симпатическая нервная система; ССС — сердечно-сосудистая система.

- Читать "Центральное апноэ во сне как причина сердечно-сосудистых заболеваний"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.11.2018

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.