а) Механизм действия прокаинамида. Влияние прокаинамида на автоматизм, проводимость, возбудимость и восприимчивость мембран сердца похоже на действие хинидина. Прокаинамид преимущественно подавляет инактивированное состояние I_Na. Также он блокирует I_KR и I_K.ATP. Подобно хинидину, прокаииамид обычно пролонгирует ЭРП в большей степени, чем увеличивает ДПД, таким образом предотвращая re-entry. Среди препаратов класса IA прокаинамид оказывает наименьшее антихолинергическое действие и не влияет на нормальный автоматизм СУ.

In vitro прокаинамид уменьшает аномальный автоматизм с меньшим влиянием на триггерную активность или катехоламин-поддерживаемый нормальный автоматизм.

Электрофизиологическое действие NAPA, основного метаболита прокаинамида, отличается от действия самого препарата. NAPA, блокатор кальциевого канала (I_KR), оказывает действие подобно препаратам класса III и увеличивает ДПД миокарда желудочков и волокон Пуркинье в зависимости от дозы. Высокая концентрация ЛС вызывает раннюю постдеполяризацию, триггерную активность и тахикардию torsades de pointes.

б) Гемодинамические эффекты. Прокаинамид при высоких дозах может снижать сократимость миокарда. Он не приводит к а-блокаде, но способен вызывать периферическую вазодилатацию, возможно, благодаря антисимпатическому влиянию на головной или спинной мозг, ухудшая сердечно-сосудистые рефлексы.

в) Фармкокинетика. При назначении препарата per os пиковая концентрация в плазме достигается через 1 час. Около 80% прокаинамида, принятого peros, бивалентно; период полувыведения прокаинамида составляет 3-5 час, при этом 50-60% препарата выводится через почки и 10-30% препарата метаболизируется в печени. Препарат ацетилируется до NAPA, который экскретируется только почками. При сниженной функции почек и у пациентов с СН уровень NAPA повышается, поэтому в связи с риском развития кардиотоксичности следует внимательно наблюдать таких пациентов.

Период полувыведения NAPA составляет 7-8 час, но при высокой дозе прокаинамида период полувыведения составляет > 10 час. Небольшая часть NAPA превращается обратно в прокаинамид путем деацетилирования. Пожилой возраст, хроническая СН и снижение ККр уменьшают клиренс прокаинамида, что требует снижение дозы препарата.

г) Дозы и применение. Прокаинамид можно назначать per os, в/в или в/м с целью достижения в плазме крови концентрации 4-10 мг/мл, при которой возникает антиаритмический эффект. Существует несколько протоколов по введению прокаинамида в/в. От 25 до 50 мг можно вводить за 1 мин, далее введение повторяют каждые 5 мин до купирования аритмии, появления гипотензивного эффекта или увеличения комплекса QRS на 50%. Также можно применять дозы от 10 до 15 мг/кг при скорости введения 50 мг/мин. При использовании такого метода после введения начальной дозы концентрация в плазме быстро падает за первые 15 мин, одновременно влияя на рефрактерность и проводимость.

В зависимости от реакции пациента можно осуществлять постоянное в/в введение прокаинамида со скоростью 2-6 мг/мин.

При приеме прокаинамида per os интервал между приемами должен составлять 3-4 час, а общая суточная доза должна быть 2-6 г, при этом стабильное состояние наступает через 1 сут. При использовании нагрузочной дозы она должна в 2 раза превышать поддерживающую. В нормальных условиях из-за короткого периода полувыведения препарат следует принимать часто. При использовании препарата с пролонгированным действием интервал составляет 6-12 час. Прокаинамид хорошо абсорбируется при в/м введении с практически 100% биодоступностью.

д) Показания. Прокаинамид применяют при лечении наджелудочковых и желудочковых аритмий так же, как и хинидин. Оба препарата имеют одинаковые электро-физиологические свойства, и каждый из них может эффективно подавлять НЖА или ЖА, резистентную к другим ААП. Прокаинамид можно использовать с целью перевода относительно недавно начавшейся ФП в синусовый ритм. После терапии прокаинамидом с целью предотвращения ускорения реакции желудочков при ТП или ФП рекомендуется применить хинидин перед лечением р-АБ или антагонистами кальция.

Прокаинамид способен блокировать проведение по дополнительным путям у пациентов с синдромом Wolff-Parkinson-White и может быть использован у пациентов с ФП и быстрой реакцией желудочков, связанной с проведением по дополнительным путям. Прокаинамид может вызывать блокаду на уровне системы Гиса-Пуркинье, поэтому его иногда назначают во время ЭФИ для создания стрессового состояния в системе Гиса-Пуркинье с целью оценить потребность в ИВР. Однако пациентам с признаками недостаточности системы Гиса-Пуркинье (блокада ветвей пучка) при отсутствии быстрой доступности желудочкового ИВР препарат следует назначать с осторожностью. Прокаинамид более эффективен, чем лидокаин, при резком прекращении постоянной ЖТ.

Лучше всего прокаинамид замедляет частоту ЖТ; такое изменение соответствует удлинению комплекса QRS. Электрофизиологическая реакция на прокаинамид, введенный в/в, видимо, предупреждает реакцию на препарат, принятый per os. Он облегчает появление ЖТ при ЭФИ, когда в исходном состоянии не получается вызвать аритмию.

е) Побочные эффекты. Некардиальные ПЭ при приеме прокаинамида: кожная сыпь, миалгия, пальцевой васкулит и феномен Raynaud. Результатом гиперчувствительной реакции могут быть лихорадка и агранулоцитоз, следует регулярно определять общее число лейкоцитов и их различных форм в крови. Желудочно-кишечные ПЭ встречаются реже, чем при приеме хинидина, а ПЭ со стороны ЦНС реже, чем при приеме лидокаина. Токсические концентрации прокаинамида могут ухудшить функции миокарда и вызвать гипотензию.

Различные нарушения проводимости или ЖТА появляются с той же частотой, что и при приеме хинидина, включая СУ QT и полиморфные ЖТ. NAPA также может вызвать удлинение QT и тахикардию torsades de pointes. При отсутствии недостаточности СУ прокаинамид не вызывает ПЭ с его стороны. У пациентов с дисфункцией СУ прокаинамид может пролонгировать восстановление СУ и усугублять симптомы у некоторых пациентов с синдромом брадикардии-тахикардии.

При системной красной волчанке (СКВ) после приема прокаинамида были зафиксированы артралгия, лихорадка, плевроперикардит, гепатомегалия и геморрагический перикардиальный выпот с тампонадой. Синдром возникает чаще и раньше у пациентов, организм которых медленно ацетилирует прокаинамид и генетически детерминирован. Ацетилирование ароматической аминогруппы прокаинамида до NAPA, вероятно, предупреждает реакцию, вызывающую СКВ. У 60-70% пациентов, которые постоянно принимают прокаинамид, появляются антинуклеарные антитела, а клиническая симптоматика развивается у 20-30%, но она обратима при прекращении приема препарата.

Положительная серологическая реакция не является непременной причиной отмены препарата, однако появление симптомов или положительный тест на анти-ДНК антитела являются показанием для отмены. Назначение кортикостероидов таким пациентам может устранить симптомы. При данном синдроме, в отличие от истинной СКВ, мозг и почки не поражены и женский пол не служит предрасполагающим фактором.

- Читать "Показания дизопирамида, его противопоказания и побочные эффекты"

1. Показания хинидина, его противопоказания и побочные эффекты
2. Показания прокаинамида, его противопоказания и побочные эффекты
3. Показания дизопирамида, его противопоказания и побочные эффекты
4. Показания аймалина, его противопоказания и побочные эффекты
5. Показания лидокаина, его противопоказания и побочные эффекты
6. Показания мексилетина, его противопоказания и побочные эффекты
7. Показания фенитоина, его противопоказания и побочные эффекты
8. Показания флекаинида, его противопоказания и побочные эффекты
9. Показания пропафенона, его противопоказания и побочные эффекты
10. Показания морицизина (этмозина), его противопоказания и побочные эффекты