Стеноз почечной артерии обнаружить гораздо легче, однако труднее доказать, что он является причиной обратимой АГ. Распространенность реноваскулярной артериальной гипертензии (РВАГ) в общей популяции больных АГ неизвестна, однако достоверный стеноз почечной артерии был обнаружен в 6,8% случаев у 824 пожилых лиц в Северной Каролине (уменьшение диаметра > 60% по данным дуплексного ультразвукового сканирования) и у 7% больных артериальной гипертензией (АГ), которым выполняли коронарную ангиографию (стеноз > 70% по данным ангиографии почечных артерий).

В связи с тем что наличие стеноза почечной артерии не доказывает реноваскулярный характер АГ, во время скрининговых исследований необходимо обращать внимание на тех больных АГ, у которых отмечены множественные признаки реноваскулярной артериальной гипертензии (РВАГ).

а) Классификация реноваскулярной артериальной гипертензии (РВАГ). Среди взрослых пациентов две основные формы реноваскулярных заболеваний возникают в разное время и проявляют себя по-разному в зависимости от пола. Атеросклероз поражает проксимальную треть главной почечной артерии и встречается главным образом у пожилых мужчин.

Фибропластические заболевания, как правило, затрагивают дистальные две трети и ветви почечных артерий, развиваясь преимущественно у молодых женщин. В связи с общим старением популяции 90% случаев реноваскулярных поражений связаны с атеросклерозом и только 10% развиваются в результате фибропластических изменений. Несмотря на то что неатеросклеротические стенозы могут поражать все слои почечной артерии, наиболее часто встречается фиброзно-мышечная дисплазия.

Известны также другие внешние и внутренние причины реноваскулярных форм артерильной гипертензии (АГ): холестериновая эмболия почечной артерии и сдавление сосудов рядом расположенной опухолью. Большинство РВАГ развиваются в результате частичной обструкции одной из главных почечных артерий, но необходимо вовлечение ветви артерии; сегментарные поражения почечных артерий встречаются в 10% случаев.

С другой стороны, если выраженная окклюзия почечной артерии развивается медленно, достаточное количество коллатералей может сохранить жизнеспособность почки. В этом случае на вид нефункционирующая почка может продуцировать ренин и способствовать формированию АГ. Иногда явную полную окклюзию можно исправить хирургическим путем с последующим восстановлением функции почки и ослаблением тяжести течения артериальной гипертензии (АГ).

Реноваскулярный стеноз часто бывает двусторонним, преобладая с одной стороны. Вероятность двустороннего заболевания необходимо заподозрить у лиц с почечной недостаточностью (ПН), особенно при быстро прогрессирующей олигурической почечной недостаточностью (ПН), развивающейся без выраженной обструктивной уропатологии, и в большей степени — после начала терапии ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА).

б) Механизмы развития артериальной гипертензии при стенозе почечной артерии. Последовательность нарушений у пациентов с РВАГ начинается с высвобождения повышенного количества ренина в ответ на ишемию, вызванную уменьшением пульсового артериального давления (ПАД), направленного против клеток юкстагломерулярного аппарата в приносящих артериолах почек. Снижение перфузионного давления в почке на 50% приводит к немедленному и стойкому повышению секреции ренина ишемизированной почкой, вместе с этим отмечается угнетение его секреции противоположной почкой. Со временем увеличение объема жидкости ведет к снижению уровня ренина, однако не настолько значимому, как происходит при повышении АД.

в) Диагностика реноваскулярной артериальной гипертензии (РВАГ). Клинические признаки, перечисленные в таблице ниже, встречаются у 5-10% больных АГ, указывая на необходимость проведения скрининговых тестов для выявлении реноваскулярной артериальной гипертензии (РВАГ). Положительный скрининг или достаточно весомые клинические признаки нуждаются в определенных подтверждающих тестах. Начальные диагностические исследования у большинства пациентов должны быть неинвазивными и при наличии изменений сопровождаться исследованием перфузионной способности почек, чтобы удос товериться в присутствии патогенетических реноваскулярных изменений для решения вопроса о целесообразности проведения операции по реваскуляризации.

Любые скрининговые тесты имеют ограничения. Значительная асимметрия почечного кровотока (> 25%) обнаружена у 148 пациентов с АГ после проведения предварительной ангиографии. Такая нормальная асимметрия, вероятно, отвечает за низкую чувствительность и специфичность теста с каптоприлом при сканировании почки. Аналогично чувствительность дуплексного ультразвукового сканирования для определения гемодинамически значимой реноваскулярной патологии составляет только 50%. Томность УЗИ зависит от исследователя, процедура часто занимает > 1 час, поэтому имеет ограничения к применению. Тем не менее результат реваскулязирации зависит от вычисления индекса резистентности при оценке потока в почечных артериях. Высокие значения индекса резистентности (> 80) отражают наличие внутрипочечных сосудистых заболеваний и плохой прогноз. При более низких значениях исходы лучше.

В течение нескольких последних лет для скрининга реноваскулярных форм артериальной гипертензии предпочитают использовать КТ с контрастированием и магнитно-резонансную ангиографию (МРА) из-за их высокой чувствительности и специфичности.

Дальнейшее техническое улучшение качества изображения при магнитно-резонансной ангиографии (МРА) позволит использовать данный метод более широко, т.к. это снизит вероятность развития нефро гоксичности после применения контраста и уменьшит время контакта с ионизирующим излучением. Этот метод обладает большими возможностями для точной оценки функции почек.

г) Тактика лечения артериальной гипертензии при стенозе почечной артерии. Польза от применения ИАПФ и БРА имеет два обоснования:
(1) обеспечивается лучший контроль РВАГ по сравнению с использованием других АГП;
(2) выявляется уже ишемизированная почка с дальнейшим снижением кровотока в результате угнетения высокого уровня AT II, поддерживающего циркуляцию.
Другие АГП могут быть почти такими же эффективными, как ИАПФ, и, возможно, менее опасными, однако сравнительные данные отсутствуют.

Ангиопластика. Ангиопластика может улучшить АД (по крайней мере кратковременно) в 60-70% случаев, чаще — при фиброзно-мышечной патологии по сравнению с атеросклеротическим поражением, в случае аргументированности оперативного вмешательства. По данным 3 небольших контролируемых исследований, балонная ангиопластика (БАП) обеспечивает умеренное, но статистически более значимое снижение АД по сравнению с применением лекарственной терапии. Стентирование уменьшает вероятность рестеноза и предпочтительнее в качестве первоначального метода для сохранения функции почек.

Хирургическое лечение. Хирургическая реваскуляризация необходима пациентам с плохо контролируемой артериальной гипертензией (АГ) либо при нарушении почечной функции в результате лекарственной терапии, а также при неэффективности или невозможности выполнения ангиопластики. Хирургический метол лечения в большей степени показан для сохранения функции почки, чем для облегчения артериальной гипертензии (АГ), и должен быть осуществлен до того, как уровень креатинина (Кр) сыворотки крови станет > 3 мг/дл.

- Читать "Ренин-продуцирующие опухоли как причина артериальной гипертензии (АГ)"

1. Сосудистые причины артериальной гипертензии (АГ)
2. Гормональные причины артериальной гипертензии
3. Механизмы развития болезней сердца от высокого давления
4. Техника измерения артериального давления и его контроль дома
5. Стратификация риска артериальной гипертензии и поражения органов мишений
6. Болезни почек как причина артериальной гипертензии (АГ)
7. Стеноз почечной артерии как причина артериальной гипертензии (АГ)
8. Ренин-продуцирующие опухоли как причина артериальной гипертензии (АГ)
9. Первичный избыток минералкортикоидов как причина артериальной гипертензии (АГ)
10. Синдром Кушинга (Cushing) как причина артериальной гипертензии (АГ)