При массивной легочной эмболии (ЛЭ) FDA рекомендует инфузию альтеплазы в дозе 100 мг в/в в течение 2 час без сопутствующего назначения гепарина. Рекомендации по применению гепарина до и после введения альтеплазы приведены в таблице ниже. АССР «для большинства пациентов с легочной эмболией (ЛЭ) не рекомендует применять тромбоэмболическую терапию...а для пациентов с нестабильной гемодинамикой рекомендует тромболитическую терапию».

Эффективный тромболизис помогает: (1) восстановить функцию ПЖ после лизиса тромба, обтурирующего ЛА, и тем самым уменьшить давление в ПЖ; (2) прекратить продолжающееся выделение серотонина и других нейрогормонов, способных усилить ЛГ; (3) лизировать тромбы в глубоких венах таза или нижних конечностей, уменьшив тем самым вероятность рецидивов ЛЭ. Теоретически тромболизис может также улучшить капиллярный кровоток и снизить вероятность развития хронической тромбоэмболической ЛГ.

В самом крупном рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) МАРРЕТ-3 сравнивали две стратегии: тромболитическую терапию и монотерапию гепарином у пациентов с субмассивной ЛЭ, у которых нормальное АД сочеталось с дисфункцией ПЖ. Исследование показало, что применение тканевого активатора плазминогена (ТАП) (по сравнению с плацебо) на 50% снижает необходимость интенсивной терапии, включающей вазопрессоры, ИВЛ и сердечно-легочную реанимацию или тромболизис, при этом не увеличивает частоту больших кровотечений.

Тромболизис был основной конечной точкой, что позволило исследователям МАРРЕТ-3 сделать вывод о преимуществе ТАП перед тромболизисом. Однако решение о переходе к тромболизису после первоначальной рандомизации было субъективным, поэтому результаты исследования подверглись критике и не были широко признаны.

Метаанализ 11 РКИ тромболизиса у 748 пациентов показал, что в подгруппе массивной легочной эмболии (ЛЭ) уровень смертности снизился на 50%, а количество массивных кровотечений увеличилось в 2 раза среди пациентов, получивших тромболитическую терапию. С 2007 по 2010 г. в крупномасштабном (85 центров, 12 европейских стран) исследовании изучали тромболизис у 1100 пациентов с субмассивной ЛЭ. Конечными точками были смерть, реанимация после остановки сердца, ИВА и длительное применение вазопрессоров. Цель исследования заключалась в снижении уровня смертности или острой СН с 14 до 7%.

Потенциальную пользу тромболизиса следует соотнести с риском кровотечений. В клинических испытаниях часто недооценивают частоту возникновения побочных эффектов препаратов, т.к. тяжелых пациентов, как правило, не включают в РКИ. По данным International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, объединившего данные 2454 пациентов из 52 больниц 7 стран, частота мозговых кровотечений среди пациентов, получивших тромболитическую терапию, составляет 3%. Возраст — главный независимый фактор риска (ФР) геморрагических осложнений после тромболизиса. Анализ данных German multicenter РЕ registry, включающего информацию о 428 женщинах и 291 мужчине, выявил связь тромболизиса со снижением показателей смертности в течение 30 сут среди мужчин на 79%, но статистически достоверного снижения смертности среди женщин не установлено. У женщин частота массивных кровотечений составляла 27%, тогда как у мужчин — только 15%.

В Brigham and Women's Hospital пациентам с субмассивной легочной эмболией (ЛЭ) и признаками умеренной или значительной дилатации ПЖ по данным КТ грудной клетки или дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ предпочитают проводить тромболизис. Тромболизис особенно показан при повышении уровня сердечных биомаркеров, а также при гипокинезии ПЖ. Несмотря на более чем 20-летний опыт применения тромболизиса при острой ЛЭ, при анализе результатов лечения альтеплазой массивные кровотечения были зарегистрированы в 19% случаев.

В отличие от пациентов, получающих тромболизис при лечении ИМ, терапевтическое «окно» для эффективного применения тромболизиса у пациентов с ЛЭ довольно широкое. Было отмечено, что тромболизис сохраняет свою эффективность до 14-го дня с момента появления признаков и симптомов тромбоза, возможно благодаря бронхиальному коллатеральному кровообращению.

Вмешательства при тромбозе глубоких вен (ТГВ). Показания к тромболизису при лечении ТГВ противоречивы, поскольку нет убедительных данных об уменьшении образования язв или рецидивов ТГВ. Согласно обобщенным результатам исследований, при анатомически крупных ТГВ достигается снижение посттромботического синдрома. Основным показанием к тромболизису является прогрессирующий тромбоз подвздошно-бедренного сегмента вен или вен верхней конечности. Окклюзирующий венозный тромб не уменьшается, если препарат вводят в периферическую вену, поэтому при ТГВ тромболитический препарат почти всегда вводят местно с помощью катетера. Такое вмешательство часто сочетают с аспирационной катетерной эмболэктомией, венозной ангиопластикой и венозным стентированием.

- Читать "Хирургическое удаление тромбов при легочной эмболии (ЛЭ, ТЭЛА) - эмболэктомия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2018