Легочная эмболия (ЛЭ) является заболеванием, которое трудно диагностировать, дорого лечить и которое приводит к летальному исходу, несмотря на лечение, поэтому профилактические меры имеют первостепенное значение. Существует ряд профилактических подходов. На совместных конференциях в странах Северной Америки и Европы были разработаны подробные рекомендации по профилактике тромбозов с помощью различных механических и фармакологических средств. Для каждой группы риска существует несколько вариантов профилактических мер.

Важен не столько выбор из них для каждой группы риска, сколько соблюдение стандарта ведения госпитализированных пациентов с применением соответствующих профилактических мер для каждого конкретного больного. Концепция профилактики находит все больше сторонников отчасти из-за судебно-медицинской ответственности, к которой привлекают врача, пренебрегшего профилактикой венозного тромбоза у госпитализированных пациентов с факторами риска (ФР). Компьютеризированные способы уведомления врачей, пациентам которых не назначена профилактическая терапия в стационаре, помогут снизить частоту развития симптомных легочных эмболий (ЛЭ) и тромбозов глубоких вен (ТГВ).

Плановую профилактику венозной тромбоэмболии чаще применяют в хирургической практике, чем в терапевтических отделениях, вероятно потому, что впервые профилактика венозной тромбоэмболии была апробирована в крупном международном многоцентровом хирургическом клиническом исследовании в 1975 г.. В этом исследовании 4121 преимущественно хирургического пациента рандомизировали в группу получения гепарина в дозе 5000 ЕД 3 раза в день в течение недели и в группу без профилактики гепарином (контрольную группу). Первую инъекцию гепарина проводили за 2 час до начала операции. Разница в результатах оказалась значительной; 16 пациентов из контрольной группы и только 2 пациента из группы получавших гепарин умерли от массивной легочной эмболии (ЛЭ), подтвержденной аутопсией.

Частота фатальных кровотечений была фактически одинаковой; 5 пациентов из контрольной группы и 4 — из группы получавших гепарин. Несмотря на экономическую эффективность, пациентам, госпитализированным в терапевтические отделения, профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ) назначают реже, чем пациентам, госпитализированным в хирургические отделения. По результатам канадского исследования, 90% пациентам из 1894, поступивших в терапевтические отделения, должны были проводить мероприятия по профилактике венозной тромбоэмболии. Из всех пациентов некоторую профилактическую терапию получили 23% и только 16% пациентов получили должную, доказательно обоснованную профилактику венозной тромбоэмболии. У пациентов со злокачественными новообразованиями шансы получить профилактическую помощь на 60% ниже по сравнению с другими пациентами терапевтического профиля.

1. Механические средства профилактики венозного тромбоза. В качестве механических средств профилактики используют эластичные чулки, обеспечивающие равномерную компрессию, и интермиттирующие пневматические компрессионные устройства, которые усиливают внутренний фибринолиз и увеличивают отток венозной крови. Эти средства можно комбинировать. Механические способы особенно рекомендуются пациентам с абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии. По результатам метаанализа 15 исследований, в которых изучали использование интермиттирующих пневматических компрессионных устройств у 2270 пациентов после операции, применение этих устройств снижало риск ТГВ на 60%. Интермиттирующие пневматические устройства и лекарственная профилактика тромбозов в комплексе могут значительно снизить частоту возникновения ТГВ в послеоперационном периоде.

2. Лекарства для профилактики тромбоза вен. К препаратам для профилактики венозной тромбоэмболии относят НФГ, НМГ, фондапаринукс и варфарин. Специалисты American College of Chest Physicians не считают аспирин адекватным средством профилактики венозной тромбоэмболии. При протезировании или переломе тазобедренного сустава тромбопрофилактика должна быть пролонгирована до 4 нед. У пациентов со злокачественным образованием назначение эноксапарина в послеоперационном периоде сроком на 4 нед предпочтительнее назначения эноксапарина в течение 1 нед.

3. Принципы профилактики тромбоэмболии у терапевтических пациентов. Госпитализированные пациенты терапевтического профиля также подвержены риску развития ТГВ и ЛЭ. Наибольший риск — у пациентов отделений интенсивной терапии, но он есть и у менее тяжелых пациентов с ХСН, дыхательной недостаточностью, пневмонией либо другими серьезными инфекциями. Венозный тромбоз у этих пациентов можно предотвратить, используя фиксированные низкие дозы НМГ, например эноксапарин однократно в дозе 40 мг/сут, далтепарин однократно 5000 ЕД/сут или фондапаринукс 2,5 мг/сут. Тем не менее, согласно данным DVT FREE Registry, включавшего 5451 пациента с ТГВ, 2295 пациентов из 3894 (59%) являлись больными терапевтического профиля и не получали профилактического лечения.

4. Перспективы. Раньше врачи сами могли выбирать, проводить или нет рутинную профилактику тромбозов. Однако положение меняется: National Quality Forum, Joint Commission on Accreditation of Hospitals и Leapfrog Group призывают сделать профилактические меры обязательными. Общество также начинает выступать за необходимость профилактических мер. Отчет главы хирургической службы США (2007 г.) — призыв к действию для преодоления тромбоза глубоких вен (ТГВ). Цель инициативы — распространение образовательных материалов по профилактике и лечению венозной тромбоэмболии непосредственно для повышения информированности населения и снабжение медицинских работников современной литературой по эпидемиологии, диагностике, лечению и профилактике венозной тромбоэмболии. Кроме того, создан North American Thrombosis Forum — негосударственная организация, призванная повысить уровень знаний медицинских работников и населения в вопросах венозной тромбоэмболии.

- Читать "Анатомия кровоснабжения легких"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2018