Радиационное воздействие на грудную клетку может приводить к патологии перикарда, миокарда, клапанов и КА. Пациенты с болезнью Ходжкина, которые получают прямое облучение средостения, имеют наиболее высокий риск развития ССО. В исследовании 48 пациентов с болезнью Ходжкина через 6-28 лет после лучевой терапии у 60% больных были выявлены нарушения проводимости (комплексы R-SR' в правых грудных отведениях).

При ЭхоКГ были также обнаружены различные изменения, включая патологию клапанов (у 43%, при этом хотя бы незначительная аортальная или митральная регургитация выявлена у 19 и 21% соответственно). Частота поражения клапанов в этом исследовании была выше, чем в более раннем, в котором клапанная недостаточность левых полостей была обнаружена у 24% больных.

Возможно, это связано с тем, что в более раннем исследовании меньшее количество пациентов получили дозу облучения 30 Гр и более, которая считается пороговой (при более низких дозах клапанная недостаточность встречается редко). Отдаленные последствия данного феномена неясны, однако в наблюдении некоторых больных, получивших высокую дозу лучевой терапии, которое продолжалось в течение 25 лет (в среднем 16,5 года), ни одному из пациентов не понадобилась замена клапана.

Более неожиданным оказалось выявление у больных после облучения сочетания изменений, в т.ч. уменьшения массы ЛЖ, размеров полостей и толщины стенок. У 22% пациентов эти изменения ассоциировались со значительными нарушениями диастолического наполнения, характерными для рестриктивной КМП. Снижение систолической функции ЛЖ также наблюдалось, однако реже (в 10% случаев) и не было значительным. Таким образом, современные методы облучения средостения, по-видимому, не приводят к значимому нарушению сократимости миокарда.

Тем не менее серьезной проблемой может оказаться кардиотоксический эффект, проявляющийся диастолической дисфункцией. Доказательством функциональной значимости этих изменений является тот факт, что у 30% больных пиковое потребление кислорода составляло < 20 мл/кг/м², для пациентов с СН это считается тяжелым нарушением.

У взрослых пациентов существует риск поражения сердца при лучевой терапии даже без прямого облучения средостения. Результаты крупного метаанализа 40 рандомизированных исследований с участием больных раком молочной железы свидетельствуют о том, что облучение снижает показатели смертности от рака, однако общая выживаемость не изменяется вследствие увеличения смертности от ССЗ среди пациентов, получивших курс лучевой терапии.

Напротив, данные других исследований продемонстрировали увеличение общей выживаемости в группе пациентов после радиотерапии.

По-видимому, различия в результатах этих двух исследований и метаанализа исследований, выполненных много лет назад, обусловлены улучшением технологий и используемых методик, которые позволяют избежать облучения сердца и крупных сосудов. Однако нельзя утверждать, что риск полностью отсутствует. Например, развитие ИБС, вероятно, обусловлено как дозами, так и объемом облучения. Хотя относительный риск развития ИМ при высоких дозах и объемах облучения составляет 1,3 (что является незначимым), относительный риск смерти от ИБС равен 2,5, а относительный риск развития любого ССЗ — 2,0.

Эти различия начинают проявляться через 4-5 лет после лечения и увеличиваются в течение 10-12 лет. Отсутствие увеличения частоты смертности от ИМ при возрастании общей частоты смертности от ИБС, вероятно, связано с поражением мелких сосудов.

Пациенты с ИБС в анамнезе особенно чувствительны к поражению сосудов при лучевой терапии. Тем не менее у больных без ИБС и ФР ИБС также может развиться заболевание.

У больных после лучевой терапии возможны внезапная смерть, стенокардия, ИМ и СН. Лечение таких больных не отличается от терапии в обычных ситуациях, однако фиброз средостения может существенно осложнить проведение КШ.

В одном исследовании 12 больных раком молочной железы, не имевших никаких проявлений заболеваний сердца в течение 1 года после облучения, у 50% помимо развития клинической картины ИБС были выявлены признаки значимых нарушений кровоснабжения (по результатам оценки перфузии миокарда).

Частота других проявлений, в т.ч. перикардита, выпота в полость перикарда и констриктивного перикардита, по-видимому, уменьшается на фоне совершенствования методов лучевой терапии.

Список литературы:

1. Kuittinen T, Husso-Saastamoinen M, Sipola P, et al: Very acute cardiac toxicity during BEAC chemotherapy in non-Hodgkin's lymphoma patients undergoing autologous stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 36:1077-1082, 2005.
2. Sohn SK, Kim JG, Kim DH, Lee KB: Cardiac morbidity in advanced chronic myelogenous leukaemia patients treated by successive allogeneic stem cell transplantation with busulphan/cyclophosphamide conditioning after imatinib mesylate administration. Br J Haematol 121:469-472, 2003.
3. Nuver J, Smit AJ, van der Meer J, et al: Acute chemotherapy-induced cardiovascular changes in patients with testicular cancer. J Clin Oncol 23:9130-9137, 2005.
4. Huddart RA, Norman A, Shahidi M, et al: Cardiovascular disease as a longterm complication of treatment for testicular cancer. J Clin Oncol 21:1513-1523, 2003.
5. Ng M, Cunningham D, Norman ARL: The frequency and pattern of cardiotoxicity observed with capecitabine used in conjunction with oxaliplatin in patients treated for advanced colorectal cancer (CRC). Eur J Cancer 41:1542-1546, 2005.
6. Reis SE, Costantino JP, Wickerham DL, van der Meer J: Cardiovascular effects of tamoxifen in women with and without heart disease: Breast cancer prevention trial. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Breast Cancer Prevention Trial Investigators. J Natl Cancer Inst 93:16-21, 2001.

- Читать "Рекомендации по лечению сердечной недостаточности вызванной химиотерапией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.3.2019