Кардиология:

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) коронарных артерий

Контрастная коронарная ангиография (КАГ) ограничена в своих возможностях количественного определения протяженности или распространенности атеросклеротического процесса внутри сосудистой стенки или его изменения во времени.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) — безопасный, точный и эффективный метод определения структуры сосудистой стенки и ее поражения. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) предоставляет возможность слежения за динамикой до чрескожного вмешательства (ЧКВ), сразу после него и некоторое время после процедуры.

Двухмерная томографическая визуализация с помощью ВСУЗИ позволяет дать характеристику измерений артериального просвета на 360 градусов в ЛГКА и устье ЛПНА, ЛОА и ПКА, где трудно достичь успеха, применяя только традиционную ангиографию. При механическом подтягивании назад катетера ВСУЗИ в фиксированном темпе можно получить трехмерную реконструкцию стенки КА и ее просвета.

а) Технические аспекты внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ). ВСУЗИ стали применять в начале 1990-х годов. При ВСУЗИ возможна быстрая замена механических или динамически визуализирующих катетеров, имеющих размеры от 2,6 до 3,2F и совместимых с проводниками 6-7F с частотой визуализации от 30 до 40 МГц.

Лонгитудинальная или в трех измерениях демонстрация стенки КА лучше всего выполняется методом автоматического вытаскивания, который использует боковые ветви и другие анатомические объекты для определения локализации АБ по ходу осевой длины сосуда.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование, характеристика морфологии бляшки:
(А) «Мягкая» атерома с концентрическим вовлечением стенки сосуда менее эхогенна, чем фиброзная бляшка, которая, предположительно, содержит больше коллагеновых компонентов.
(Б) Кальцификация внутри сосуда характеризуется яркой кромкой с эхо-выпадением (акустическое затемнение) позади кальцификации и может быть фокальной (В) (стрелки) или протяженной (Г) (стрелки) (предоставлено Stiven Nissen).
(Д) Дополнительные поперечные срезы при ВСУЗИ нестабильной бляшки показывают тонкую фиброзную покрышку (длинная стрелка) и большое липидное ядро (короткая стрелка).

б) Строение стенки сосуда. В неповрежденных артериях ВСУЗИ дифференцирует три компонента стенки сосуда:
(1) интиму, которая состоит из эндотелиальных клеток, расположенных ниже клеток гладких мышц и экстрацеллюлярной ткани, имеет размеры от 150 до 200 мкм в диаметре и отделена от медии внутренней эластичной пластинкой;
(2) медии, которая состоит из клеток гладких мышц, эластина и коллагена, имеет размеры от 100 до 350 мкм в диаметре и окружена внешней эластичной мембраной;
(3) адвентиции, которая содержит фиброзную ткань, имеет размеры от 300 до 500 мкм в диаметре и заключена в периваскулярную строму и эпикардиальный жир.

Разница в акустическом импедансе между клеточными пластами обычно представлена как «трехслойное» проявление, наблюдаемое во время ВСУЗИ у большинства больных при нормальной сосудистой стенке. «Двухслойная» КА отмечена у некоторых больных и зависит от частоты преобразователя ВСУЗИ (< 30 МГЦ), толщины интимы (< 160 мкм) и содержания коллагена в медии.

В поврежденных артериях различия между компонентами сосудистой стенки становятся более незаметными. В зависимости от клеточного состава АБ могут быть представлены по крайней мере тремя типами: (1) «мягкие» (с пониженным эхо-сигналом); (2) «яркие» (в сравнении с внешней эластичной мембраной); (3) с высоким содержанием липидов.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) также используют для определения изменений в размере АБ после липидснижающей терапии. Исследование показало, что множественные АБ могут приводить к их одновременному разрыву у больных ОИМ.

Тромбоз внутри просвета сосуда часто путают с мягкой АБ, но его можно отличить от мягкой АБ по мобильности, дольчатым концам и движению от сосудистой стенки во время кардиального цикла. Фиброзные бляшки имеют такую же яркость, как и адвентиция, и содержат большое количество коллагена и эластина.

Кальцифицированные бляшки отличаются своей яркостью, эхогенными компонентами с акустическим затемнением подлежащих васкулярных структур. Кальцифицированную бляшку можно охарактеризовать как поверхностную или глубокую и определить количественно по ее периферической протяженности (от 0° до 360°) и осевой длине (в миллиметрах).

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) у больных, перенесших ЧКВ, демонстрируют, что атеросклероз КА оказывается более диффузным, чем при оценке с помощью традиционной ангиографии. В серии ВСУЗИ из 884 ангиографически «нормальных» сегментов только 6,8% были свободны от атеросклероза при в среднем 51% кросс-секционных областей с АБ, обнаруженных проксимально или дистально от целевого повреждения.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) подтвердили ранние патологические находки Glagov и его коллег, показавшие, что КА проходят адаптивное ремоделирование или сосудистое расширение у большинства больных на ранних стадиях атеросклероза, поддерживающих необструктивный диаметр просвета КА. Как только расширение внешней эластичной мембраны достигает 40%, дальнейшее увеличение АБ идет за счет просвета КА. Сужение артерии происходит у некоторых больных, в частности страдающих СД, в связи с «негативным» артериальным ремоделированием.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
Разногласие между ангиографическими признаками и ВСУЗИ-признаками (А).
Ангиографическое изображение средней части ЛПНА показывает только малые нарушения внутри сосуда.
Стрелки указывают области, отображенные при ВСУЗИ на поперечном сечении ниже.
ВСУЗИ ангиографически нормального участка (Б) и наиболее нормальной стороны (В) ЛПНА.
Отмечена значительная атеросклеротическая бляшка в стенке коронарной артерии, которая неразличима при ангиографии.

в) Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). ВСУЗИ во время проведения ЧКВ может быть использовано в нескольких целях:
(1) для характеристики исходного состава AD, размера сосуда и доступности повреждения, чтобы выбрать наилучший метод или комбинацию методов для ЧКВ;
(2) для подтверждения (или опровержения) ангиографических оценок тяжести стеноза, особенно в областях, трудных для визуализации конвенциальными методами;
(3) для оценки анатомических результатов выявления осложнений, включая рассечения и резидуальную минимальную профильную область после ЧКВ. Обычно минимальная кросс-секционная область < 4,0 мм2 в нативной КА и < 7,0 мм2 в ЛГКА предполагает наличие функционально значимых повреждений нативных КА.

г) Изменения сосудистой стенки после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). ВСУЗИ обеспечивает обзор динамических изменений, которые наблюдаются внутри сосудистой стенки после ЧКВ.

Последовательные ВСУЗИ показывают, что повторное сужение сосуда после баллонной ангиопластики и атерэк-томии связано как с артериальным реконструированием, так и с гиперплазией интимы (в меньшей степени). ВСУЗИ также показали, что повторное сужение просвета сосудов после имплантации стента связано главным образом с гиперплазией интимы внутри осевой длины стента или его границы.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
Количественные измерения при ВСУЗИ:
(А) ВСУЗИ с использованием механического визуализирующего преобразователя.
(Б) Наружная эластичная мембрана идентифицирована по внешней окружности, а область просвета в поперечном разрезе — по внутренней окружности (предоставлено Gary Mintz).
(В) ВСУЗИ поперечного сечения получено с использованием фазированного катетера.
(Г) Наружная эластичная мембрана идентифицирована по внешней окружности, а область просвета в поперечном разрезе — по внутренней окружности.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
Продольное изображение при ВСУЗИ.
ВСУЗИ с автоматической задержкой позволяет реконструировать отдельные двухмерные изображения в поперечном сечении (А) и продольную картину,
которые характеризуют коронарную артерию в трех измерениях (Б).

д) Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования после установки стенка с лекарственным покрытием. ВСУЗИ является решающим методом для оценки начальных результатов процедуры и степени количественного уменьшения поздней (9-месячной) гиперплазии интимы у больных, получивших лечение с использованием стентов с лекарственным покрытием.

Процент объема гиперплазии интимы за 9 мес уменьшается с 33,4% у больных с металлическим стентом до 3,1% у больных со стентами с покрытием sirolimus и с 23,3% у больных с металлическими стентами до 7,8% у пациентов со стентами с покрытием paclitaxel. Подавление гиперплазии интимы обычно однородно по всей длине стента с лекарственным покрытием. Некоторые исследователи предполагают, что полное расширение стента менее важно у больных со стентами с лекарственным покрытием в связи с абсолютной редукцией гиперплазии интимы.

Уникальной находкой у больных, перенесших установку стента с лекарственным покрытием, является обнаружение позднего неудовлетворительного расположения стента, при котором он больше не примыкает к сосудистой стенке. Клиническое значение этих находок неясно, однако некоторые случаи очень позднего тромбоза стента с лекарственным покрытием служат характерным признаком аномального заживления сосудистой стенки и позднего неудовлетворительного расположения стента; длительные катамнестические исследования продолжаются.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
Установка стента и рестеноз внутри стента, диагностированный с помощью ВСУЗИ.
(А-Г) Коронарный стент, размещенный рядом с сосудистой стенкой (Б, стрелка).
(Д) Данные ВСУЗИ, полученные у больного с развившимся рестенозом внутри стента, который определен по мягко затемненной гиперплазии интимы, закрывающей просвет.
(Е) Полный захват катетера мягкой гиперплазированной интимой, что вызывает рестеноз стента.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
Неполное присоединение стента. ВСУЗИ после коронарного стентирования.
(А) Прекрасный ангиографический результат после размещения стента (стрелка).
(Б) Несмотря на начальный ангиографический результат, страты стента не прилегают полностью к стенке сосуда (стрелка).

е) Ограничения внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ). Некоторые факторы ограничивают широкое применение ВСУЗИ во время ЧКВ, а именно стоимость, сложность применения при редком использовании, очень высокие требования к интерпретации результатов ВСУЗИ, а также улучшение исходов в связи с рутинным стентированием.

С помощью современных систем ВСУЗИ также невозможно определить диаметр просвета <1,0 мм из-за размеров катетера и артефакта «ring-down», а ограниченная пространственная разрешающая способность визуализирующего преобразователя с частотой 30 МГц (теоретическая пространственная разрешающая способность 80 мкм; практическая пространственная разрешающая способность 120-150 мкм) делает визуализацию AD довольно проблематичной.

Тем не менее ВСУЗИ полезно при повреждениях, трудных для оценки методом традиционной ангиографии.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) — мощный инструмент для клинических исследований, который визуализирует сосудистую стенку и просвет сосуда. При использовании этого метода в клинике появилась возможность оценить эффективность терапевтических вмешательств.

- Читать "Оптическая когерентная томография (ОКТ) коронарных артерий"

Оглавление темы "Коронарная ангиография":
  1. Оценка коллатерального коронарного кровообращения при ангиографии
  2. Количественная коронарная ангиография - объективная оценка коронарного кровотока
  3. Проблемы и ошибки коронарной ангиографии
  4. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) коронарных артерий
  5. Оптическая когерентная томография (ОКТ) коронарных артерий
  6. Новые инвазивные методы исследования коронарных артерий
  7. Показания для коронарной ангиографии
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.