Относительный и абсолютный риск в клинических исследованиях новых лекарств

Фармакология:

Относительный и абсолютный риск в клинических исследованиях новых лекарств

Оформление данных клинических испытаний может повлиять на готовность врачей принять на вооружение предлагаемый метод лечения в их повседневной практике.

Результаты клинических испытаний обычно выражают в процентах уменьшения числа неблагоприятных (или в процентах увеличения благоприятных) исходов болезни, т.е. в виде относительного риска, и эти данные могут быть весьма впечатляющими до тех пор, пока не будут представлены данные о числе лиц, пострадавших от болезни, в расчете на 100 испытуемых (т.е. абсолютный риск).

В тех случаях, когда исходный риск низок, данные об относительном риске особенно обманчивы (они создают впечатление, что лечение высокоэффективно, тогда как его подлинная эффективность невелика): например, снижение риска с 2 % до 1 % — это 50 % снижение относительного риска, но фактически это означает, что спасается жизнь только одного больного из каждых 100. Однако в тех случаях, когда исходный риск велик (например, 40 %), 50 % снижение относительного риска означает, что спасается жизнь 20 человек из каждых 100.

Для того чтобы принять решение относительно клинической значимости нового метода, читающим материалы клинических исследований необходимо знать, сколько пациентов (и в течение какого времени) должны пройти курс лечения1, чтобы был получен один желаемый результат (число пациентов, которых надо лечить). Это величина, обратная снижению абсолютного риска.

Величины снижения относительного риска могут оставаться высокими, даже когда восприимчивость к факторам, которые должны быть предотвращены, низка (и соответственно число больных, которые должны пройти курс лечения, велико). В результате, если в сообщениях об эффективности препаратов авторы ограничиваются только данными о снижении относительного риска, это может привести к ошибочному принятию решений относительно лечения больных с низкой восприимчивостью.
Ниже приводится пример из практики.

Антитромботические лекарственные средства снижают риск будущего нефатального инфаркта миокарда на 30 % (относительный риск) в испытаниях как первичной, так и вторичной профилактики. Но когда результаты представлены как число пациентов, которые должны пройти курс лечения, чтобы был предотвращен один случай нефатального инфаркта миокарда (абсолютный риск), они выглядят совсем иначе.

Для предотвращения одного случая инфаркта миокарда при испытаниях по вторичной профилактике необходимо лечить 50 больных в течение двух лет, тогда как при испытаниях по первичной профилактике нужно лечить 200 больных в течение 5 лет. Другими словами, при первичной профилактике нужно 100 человеко-лет лечения, чтобы получить тот же благоприятный результат — предотвращение нефатального инфаркта миокарда в одном случае.

С точки зрения абсолютного риска приобретает важность вопрос о приемлемости низкой частоты неблагоприятных эффектов лекарственных средств.

Абсолютный риск (и число пациентов, которых надо лечить) в публикациях часто не упоминается. То обстоятельство, что читатели, как правило, могут сами рассчитать абсолютный риск по опубликованным таблицам, не может служить оправданием того, что эти данные не приводятся наряду с данными об относительном риске, часто сверхвпечатляющими. До тех пор пока редакторы журналов не будут требовать от исследователей приведения этих данных, читатели будут вынуждены «домысливать» их сами.

Есть и другие причины, по которым врачи не спешат применять новые методы лечения. К ним относятся сомнения относительно соотносимости условий, в которых находились специально отобранные больные, проходящие курс лечения под строгим контролем, и реальных условий обычной медицинской практики, страх появления отрицательных реакций, многословные, трудночитаемые, вводящие в заблуждение публикации, изолированность экспериментаторов и т.д. Известно также, что отказываться от методов лечения, ранее введенных в практику, еще труднее, чем вводить новые методы (не последнюю роль в этом играет недоверие к публикациям).

Не узкие специалисты, прежде всего врачи первичных медицинских учреждений, нуждаются в том, чтобы результаты терапевтических испытаний были представлены четко и информативно, т.е. в них должно быть отражено всестороннее воздействие предлагаемого лечения на жизнь больного (заболеваемость, смертность, качество жизни, работоспособность, более кратковременное пребывание в стационаре и т.д.). Без этого они не смогут давать своим больным адекватные рекомендации.

В сообщениях о клинических испытаниях должны содержаться следующие важные сведения:
• статистическая достоверность и ее клиническая значимость;
• доверительные интервалы;
• число пациентов, которые должны пройти курс лечения (или абсолютный риск).

* Например, лекарственная терапия при высоком кровяном давлении сопряжена с риском, но риск, обусловленный болезнью, варьирует в очень высокой степени в зависимости от тяжести заболевания: «В зависимости от исходного абсолютного риска благоприятный эффект снижения кровяного давления варьирует от предотвращения одного сердечно-сосудистого приступа в год примерно у каждых 20 лечившихся больных до предотвращения одного приступа у 5000—10 000 лечившихся больных. Вопрос об уровне риска, при котором должно быть начато лечение, остается спорным» (Jackson R. et al., Management of raised blood pressure in New Zealand: a discussion document. British Medical Journal, 307:107).

- Рекомендуем вам также статью "Фармакоэпидемиология - цели, задачи, методы"

Оглавление темы "Клинические испытания новых лекарств":