Ввиду возникшей гидратации головного мозга и внутричерепной гипертензии наряду с дезинтоксикационной терапией показан форсированный диурез. Традиционное ограничение вводимой внутривенно жидкости неоправдано. Отек-набухание головного мозга с вклинением в большое затылочное отверстие встречается и при тяжелой абсолютной гиповолемии |[Пак С. Г. с сотр.]. Необходимость введения жидкости обусловлена выраженными водно-электролитными и микроциркуляторными нарушениями, усугубляющими внутричерепную гипертензию. Необходимо учитывать резко возрастающие при нейротоксикозах внепочечпые потери жидкости. Учащение дыхания и гипертермия приводят к дополнительным потерям с перспирацией и потоотделением до нескольких литров воды. Их весьма трудно учитывать.

Так, дополнительные суточные потери воды при гипертермии 40,0 °С составляют свыше 1000 мл. Эти потери гипотоничны и приводят к гиперосмолярности крови и интерстициальной жидкости. Таким образом, в первые сутки взрослому больному с умеренным нейротоксикозом следует вводить не менее 3 л в сутки.

Коррекция водно-электролитных нарушений — едва ли не самая важная часть патогенетической терапии отека-набухания головного мозга. Во время сбора анамнеза следует тщательно проанализировать потери жидкости больным до поступления и по возможности степень их восполнения. Необходимо оцепить признаки обезвоживания по клиническим и лабораторным показателям (сухость слизистых оболочек, тургор кожи и глазных яблок, спадение вен, показатель гематокрита, уровень электролитов и т. д.). При пейротоксикозе обезвоживание возникает особенно легко у астенизированных, истощенных субъектов. Применение осмотических диуретиков без восполнения потерь жидкости с мочой может создать дополнительную угрозу «осушить» больного.

Задача начальной инфузиониой терапии — восполнить имеющийся дефицит жидкости. С этой целью в первые сутки лечения нередко приходится вводить до 4—6 л жидкости. В начальные фазы нейротоксикоза и при отсутствии выраженных гемодинамических нарушений инфузию целесообразно начинать с растворов низкой осмолярности, при указании в анамнезе на обильную рвоту и жидкий стул — солевых растворов («Трисоль», «Ацесоль» и т. д.). Введение концентрированного глюкозо-инсулинового раствора возмещает дефицит воды и энергетические потребности, позволяет восполнить внутриклеточные потери калия, уменьшить гидрофильность тканей. Солевые растворы, содержащие калий, особенно показаны при проведении форсированного диуреза на фоне лечения глюкокортикостероидами.

Явления инфекционно-токсического шока, наличие комы вызывают необходимость введения коллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, концентрированный альбумин и т. д.). При гипертермии жидкости вводят без подогрева или охлажденными. Форсирование диуреза следует начинать с пробного внутривенного введения 2 мл фуросемида на фоне восполнения половины потерь жидкости. Хороший мочегонный эффект (около 1 л мочи за 1,5— 2 ч) позволяет проводить дальнейшие ипфузии с учетом и потерь жидкости с мочой. При отсутствии лабораторного контроля водно-электролитного состояния дальнейшее (после компенсации начальных потерь жидкости) введение растворов должно превышать объем выделяемой мочи на 1 —1,5 л в сутки.

Больные, находящиеся в сознании, получают жидкость внутрь. Недостаточное мочеотделение в ответ на введение лазикса свидетельствует либо о почечной недостаточности, либо о неадекватном восполнении дефицита жидкости. Важно учитывать клиническую динамику состояния сердечно-сосудистой систем мы, психоневрологических расстройств и признаков обезвоживания, уточнить наличие почечной патологии. Почечная недостаточность значительно ухудшает прогноз и вызывает необходимость уменьшить объем инфузий, усилить форсирование диуреза. Последующая доза диуретиков и объем инфузий определяются почасовым и суточным диурезом.

Развернутая картина отека-набухания головного мозга с потерей сознания, резкой внутричерепной гипертензией, судорогами и угрозой вклинения мозга в большое затылочное отверстие определяет особенности тактики инфузионной терапии, необходимость гормонального лечения, назначение средств, нормализующих микроциркуляцию (дексаметазон, изопротеренол, гепарин). Коллоидные и белковые растворы позволяют повысить онкотическое давление внутрисосудистой жидкости, уменьшить продукцию ликвора. Параллельно осуществляется коррекция ацидоза. В таких случаях нередко отмечается присоединение почечной недостаточности, отека легких, сердечной недостаточности. Иногда развивается тяжелая артериальная гипертензия, не снижающаяся на фоне диуретиков, что приводит к необходимости крайне осторожного введения (15—20 кап/мин) 5 мг арфонада (имехина, пентамина) в 250 мл 5% глюкозы под постоянным контролем АД, имея наготове дыхательные аналептики и прессорные амины. Недостаточность дыхания обусловливает переход к искусственной вентиляции легких в режиме гипервентиляции.

Этиотропная терапия проводится соответствующими инфекции антибиотиками, специфическими иммуноглобулинами. Тяжесть состояния больного определяет парентеральный путь введения антибиотиков и других средств; иногда наиболее эффективным оказывается сочетание различных антибактериальных средств. При менингококковой инфекции препаратами выбора являются бензилпенициллина калиевая или натриевая соли или левомицетин, ампициллин. При других гнойных менингитах целесообразна комбинация бензилпенициллина натриевой соли с канамицина дисульфатом или гентамицина сульфатом. Позднее поступление больного в стационар, крайняя тяжесть состояния являются показанием к первоначальному внутривенному введению от 5 до 10 млн ЕД бензилпенициллина натриевой соли или 1 г левомицетина сукцината натрия.

При наличии густого гнойного ликвора и позднем поступлении больного мы дополняем терапию менингита трипсином, химотрипсином в течение 3—5 дней. При гриппе и других респираторных инфекциях осуществляют введение противогриппозного или донорского иммуноглобулинов, при клещевом энцефалите — специфического иммуноглобулина, при малярии — хингамина (делагила) и т. д.

Возникновение алкогольного делирия серьезно осложняет ситуацию. В случаях неинфекционных заболеваний, неконтагиозных инфекций или в периоде реконвалесценции целесообразен перевод таких больных в психиатрический или наркологический стационар, однако первичные лечебные мероприятия обязан проводить врач любого профиля. В случаях поступления в стационар больного с признаками хронического алкоголизма показано дополнение обычной терапии левопромазином, барбитуратами — еще до развития делирия. Применение барбитуратов и снотворных в период тяжелого делирия и депрессии противопоказано.

- Читать "Острая дыхательная недостаточность. Клиника"

1. Нейротоксикоз при менингите. Алкогольный делирий
2. Коррекция водно-электролитных нарушений при менингите. Форсированный диурез
3. Острая дыхательная недостаточность. Клиника
4. Стридор. Обследование при острой дыхательной недостаточности
5. Отек легких. Фазы
6. Дыхательная недостаточность при инфекциях. Пневмония
7. Пример дыхательной недостаточности при гриппе. Лечение
8. Лечение острой дыхательной недостаточности. ИВЛ
9. Острая почечная недостаточность при инфекциях. Причины
10. Диагностика острой почечной недостаточности при инфекциях. Пример