а) Клиническая картина. Клиническая симптоматика инфекционного эндокардита (ИЭ) развивается, как правило, спустя 2 недели с момента возникновения бактериемии. Одним из частых и наиболее ранних симптомов заболевания является лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различной выраженности. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10-15 кг).

«Периферические» симптомы инфекционного эндокардита (ИЭ), описываемые при классической клинической картине (симптом Лукина, узелки Ослера, повреждения Джэйнуэя, пятна Рота), в настоящее время встречаются значительно реже, в основном при длительном и тяжелом течении болезни у пожилых пациентов. Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются примерно в 40% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ.

Ведущий клинический синдром заболевания — эндокардит с быстрым (примерно через 3 недели) формированием клапанной регургитации, преимущественно аортальной. В последнее время наблюдается учащение локализации процесса и на других клапанах сердца. По сводным данным, средняя частота первичного поражения аортального клапана при ИЭ составляет 36-45%, митрального — 30-36%, митрального и аортального одновременно — 10-15%, трикуспидального — 6%, клапана легочной артерии — 2-3%, прочей локализации — 10-15%. Нередко развивается миокардит, сопровождающийся дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и прогрессирующей недостаточностью кровообращения. Примерно в 10% встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит.

Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, у части больных возникают тромбоэмболические инфаркты. Нередко отмечается увеличенная печень. Более чем у половины больных наблюдается спленомегалия, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни. Поражение центральной нервной системы по типу ишемического (чаще) или геморрагического инсульта встречается у 20-40% больных ИЭ и является ведущим синдромом в клинической картине заболевания в 15% случаев.

б) Диагностика. Основные изменения лабораторных показателей: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов, тромбоцитопения, резко ускоренная СОЭ, гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С-реактивного белка, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах, протеинурия, гематурия.

Большое значение для диагностики и выбора лечения имеют данные исследования крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. При соблюдении соответствующих правил взятия проб крови и применении современных методов микробиологического исследования частота выделения возбудителя, по данным зарубежных авторов, составляет 95% и более. В условиях российских клиник данный показатель, к большому сожалению, значительно ниже.

Основными причинами получения отрицательных результатов посевов крови или неправильной их интерпретации могут быть: предшествовавшая антибиотикотерапия, несоблюдение правил взятия образцов крови и их транспортировки, недостаточно качественные питательные среды и техника микробиологического исследования, особенности возбудителя.

Назначение антимикробных препаратов больным до момента взятия крови для исследования на гемокультуру снижает частоту выделения возбудителей до 35-40%. При краткосрочной или неадекватной первичной антибактериальной терапии гемокультура может стать положительной спустя несколько дней после отмены антибиотиков (если это позволяет состояние больного). В случаях предшествовавшего длительного лечения бактерицидными антибиотиками в высоких дозах негативная гемокультура сохраняется в течение нескольких недель.

Взятие крови для исследования на гемокультуру проводится посредством пункции периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики во избежание контаминации проб (взятие крови из сосудистых катетеров нецелесообразно). Посев выполняют одновременно в два флакона с аэробными и анаэробными условиями из расчета 10 мл крови на 50 мл среды, при отсутствии иных рекомендаций фирмы-изготовителя. Взятые образцы необходимо немедленно доставить в лабораторию, либо поместить для кратковременного хранения в термостат при температуре 37°С. Немаловажное значение придается своевременному информированию персонала микробиологической лаборатории о предполагаемом диагнозе ИЭ.

Следует отметить, что при отсутствии лечения инфекционного эндокардита (ИЭ), бактериемия имеет место практически всегда, поэтому выбор определенного времени для забора крови (повышение температуры тела больного), как и многократность посевов, не имеют под собой достаточных оснований. Также не отмечено существенных различий по частоте выделения возбудителя из артериальной или венозной крови.

При наличии у больного остро протекающего инфекционного эндокардита (ИЭ) (выраженные явления интоксикации, быстропрогрессирующая клапанная регургитация, нарастание застойной недостаточности кровообращения) следует выполнить трехкратный посев крови, взятой из разных вен, с интервалом 0,5-1 ч, а затем начинать эмпирическую антибиотикотерапию. В случаях подострого ИЭ, когда состояние больного позволяет отложить антибактериальную терапию, производят трехкратный посев крови в течение 24 ч. Если после 48-72-часовой инкубации рост микрофлоры в пробах крови отсутствует, следует выполнить повторные 2-3-кратные посевы. При дальнейшем отсутствии бактериального роста целесообразна консультация клинического микробиолога с целью выбора оптимальной методики исследования (длительное культивирование, применение обогащенных питательных сред и т.д.), а также постановки специфических серологических реакций. Последнее нередко дает ценную информацию для диагностики ИЭ, вызванного хламидиями, риккетсиями, бруцеллами.

Из инструментальных методов исследования наиболее информативной является эхокардиография, позволяющая выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации.

в) Лечение и профилактика. Ведущий принцип лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) — ранняя, массивная и длительная (не менее 4-6 недель) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Следует применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие, а именно β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетилмицин), гликопептиды (ванкомицин), оксазолидиноны (линезолид), липопептиды (даптомицин), противогрибковые (амфотерицин В, флуцитозин, флуконазол, вориконазол, каспофунгин). В случаях неэффективности лекарственной терапии необходимо хирургическое лечение.

В соответствии с рекомендациями экспертов Европейского кардиологического общества (2009), в группу высокого риска развития ИЭ входят все пациенты, у которых выполнено протезирование клапана(ов) сердца или его(их) реконструкция с применением протезного материала. Сюда же относятся больные с перенесенным ИЭ в анамнезе и сложными «синими» врожденными порками сердца (тетрада Фалло и др.). Этим больным перед выполнением различных стоматологических манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности слизистой оболочки полости рта, необходим профилактический однократный прием антибиотиков (амоксициллин, клиндамицин).

Прогноз определяется видом микроба — инфектогена, фоновой сердечной патологией, характером течения процесса, наличием осложнений, своевременностью и адекватностью лечения. Возможно полное выздоровление с благоприятным отдаленным прогнозом при отсутствии эмболий, признаков сердечной и почечной недостаточности. Однако, несмотря на достижения современной клинической медицины, летальность при ИЭ остается высокой (20-45%).

- Читать далее "Возбудители инфекционного поражения миокарда как оппортунистической инфекции в кардиологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2020