Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца или пристеночном эндокарде, реже — на эндотелии аорты и крупных артерий, протекающее с возможной генерализацией септического процесса и развитием иммунопатологических проявлений.

Заболеваемость составляет от 1,7 до 11,6 случаев на 100 000 населения в год. Среди госпитализированных пациентов на долю ИЭ приходится 0,17—0,26 %о. Мужчины поражаются в 1,5-3 раза чаще женщин, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8:1. Средний возраст заболевших составляет 43-50 лет. В последнее время отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

В доантибиотическую эру ведущие позиции в этиологии инфекционного эндокардита (ИЭ) занимали зеленящие стрептококки (S. viridans), на долю которых приходилось до 90% случаев заболевания. С начала 1970 г. происходит активное внедрение в клиническую практику антибиотиков, растет число инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, интенсивно развивается кардиохирургия, и вместе с тем получает более широкое распространение потребление наркотиков. Все это существенно повысило этиологическую роль стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов в развитии эндокардитов. Длительное (в ряде случаев — необоснованное) лечение антибиотиками, глюкокортикоидами и цитостатиками, более широкое применение парентерального питания привели в последние годы к нарастанию частоты грибкового инфекционного эндокардита (ИЭ) . Развитие и усовершенствование микробиологических и серологических методов исследования позволило выявить ряд редких возбудителей инфекционного эндокардита (ИЭ) (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы).

Таким образом, современный инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой полиэтиологичное заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено возбудителями, составляющими чрезвычайно обширный перечень, пополняемый практически ежегодно. Теоретически все известные бактерии могут вызвать ИЭ.

По данным крупного международного когортного исследования, выполненного в 2000-2005 гг., примерно 85% случаев инфекционного эндокардита (ИЭ) обусловлено стафилококками, стрептококками и энтерококками. При этом во многих регионах на первое место в этиологической структуре ИЭ выходит S. aureus, на долю которого приходится >1/3 случаев поражения нативных (естественных) и протезированных клапанов. Этот же возбудитель является ведущей причиной ИЭ у «внутривенных» наркоманов. Коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis) чаще являются причиной воспалительных процессов клапанных протезов и иных внутрисосудистых устройств (пейсмейкеров, кардиовертеров-дефибрилляторов и т.д.).

Стрептококки являются типичными возбудителями внебольничного подострого инфекционного эндокардита (ИЭ) нативных клапанов у лиц, не употребляющих наркотики. Среди них превалируют S. viridans, которые, являясь нормальными обитателями полости рта, попадают в кровоток при травме данной области, хирургических вмешательствах или стоматологических манипуляциях, чаще при экстракции зубов. Описаны случаи возникновения ИЭ у больных, полностью лишенных зубов. Обитающий в желудочно-кишечном тракте представитель зеленящих стрептококков S. bovis в последние годы приобретает все большее значение в развитии ИЭ, являясь причиной последнего более чем в 2-10% случаев, особенно на фоне воспалительных и онкологических заболеваний толстого кишечника.

Энтерококки фигурируют в качестве возбудителей инфекционного эндокардита (ИЭ) в 5-12% случаев, в отдельных сериях наблюдений частота их выделения достигает 18%. Данный возбудитель наиболее часто выделяют у больных после манипуляций на урогенитальном тракте. S. pneumoniae и β-гемолитические стрептококки различных серогругш вызывают ИЭ достаточно редко (<3% случаев). К концу XX в. в этиологии ИЭ существенно повысилась значимость грамотрицательных бактерий, частота выявления которых в 1960-х годах не превышала 1,7%. Эти возбудители выделяются преимущественно у наркоманов, особенно при поражении клапанных протезов, а также при повторных ИЭ, первоначально вызванных другим агентом. В последние годы существенное внимание уделяется группе медленно растущих, требующих особых условий культивирования, грамотрицательных палочек, объединяемых аббревиатурой НАСЕК.

Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов, пациентов с искусственными клапанами сердца и больных со сниженным иммунитетом. Основные возбудители — представители родов Candida и Aspergillus. Отмечено, что при ИЭ у наркоманов превалирует С. parapsilosis и С. tropicans, а у больных, не употребляющих наркотики, — С. albicans и Aspergillus spp. Последние также выделяются чаще при воспалении клапанных протезов (32 и 27% соответственно). Среди больных с грибковым ИЭ, развившимся на фоне длительного лечения антибиотиками или другими препаратами, вводимыми внутривенно, С. albicans фигурировала в качестве этиологического агента в 52% случаев.

Среди прочих возбудителей инфекционного эндокардита (ИЭ) особого упоминания заслуживают грамположительные палочки рода Corynebacterium (дифтероиды), входящие в состав нормальной микрофлоры кожи и полости рта. Они чаще являются причиной как раннего, так и позднего воспаления клапанных протезов (8,9 и 3,2% соответственно).

В качестве редко встречающихся этиологических факторов инфекционного эндокардита (ИЭ) указываются риккетсии (Coxiella burnetii), бруцеллы, хламидии и легионеллы. Поскольку выделение перечисленных микроорганизмов требует особых условий культивирования, возможных только в хорошо оснащенных микробиологических лабораториях, данная инфекция может быть идентифицирована с помощью серологических тестов.

В последние годы нарастает число сообщений об инфекционном эндокардите (ИЭ) полимикробной этиологии, который развивается преимущественно у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно (около 60% случаев). Чаще выделяются следующие микробные ассоциации: S. aureus + 6-гемолитические стрептококки, Haemophilus spp. + S. viridans, S. aureus + Pseudomonas spp. Описан случай ИЭ, когда у 17-летнего наркомана в качестве этиологических агентов фигурировало 8 (!) возбудителей, выделенных из гемокультуры и клапанных вегетаций, полученных во время кардиохирургической операции.

- Читать далее "Патогенез инфекционного эндокардита как оппортунистической инфекции в кардиологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2020