а) Клинические симптомы инфекционных кардиомиопатий. Один и тот же возбудитель может вызвать различные изменения в состоянии миокарда: легкие, быстро проходящие функциональные, или тяжелые, с ярко выраженными симптомами сердечной недостаточности, нарушениями ритма и необходимостью проведения интенсивной терапии. Поражение миокарда довольно редко развивается в первые дни острого инфекционного заболевания. Осложнение, как правило, наступает на 2-3-й неделе, а иногда и позже. Нередко постепенное нарастание маловыраженных симптомов становится причиной позднего начала углубленного обследования. У таких пациентов установить связь между острым инфекционным заболеванием и поражением миокарда бывает весьма затруднительно. Иногда до постановки правильного диагноза проходят многие месяцы и даже годы.

Все клинические проявления миокардита можно разделить на 4 основные группы: 1) общеинфекционные, 2) болевой синдром, 3) нарушения ритма и проводимости, 4) признаки левожелудочковой и/или правожелудочковой сердечной недостаточности. Большинство из разнообразных возможных симптомов инфекционного поражения миокарда относятся именно к последней группе и могут развиваться при любых заболеваниях сердца.

Жалобы при инфекционных поражениях миокарда неспецифичны. Больных беспокоят слабость, утомляемость, потливость, похолодание рук и ног, головокружение, одышка, отечность, повышение температуры тела, дискомфорт или боли в грудной клетке, сердцебиение, перебои в работе сердца. Вследствие сердечной недостаточности могут быть кашель, боли в животе, неоформленный стул до 5 раз в сутки. Все симптомы могут иметь различную степень выраженности, у некоторых пациентов они возникают только на фоне интенсивных физических нагрузок. Температура тела чаще всего субфебрильная, но могут быть и высокие цифры, и нормальные показатели. Больной может не предъявлять никаких жалоб, что особенно характерно для детей.

При осмотре могут быть выявлены симптомы как структурных изменений сердца, так и правожелудочковой и/или левожелудочковой недостаточности. Кожные покровы обычно бледные, иногда выявляется цианоз или акроцианоз. Пастозность или отечность отмечаются, как правило, на ногах и брюшной стенке, реже на руках и лице, что обычно бывает у больных, длительно находящихся в горизонтальном положении. При недостаточности правого желудочка набухают и пульсируют шейные вены, увеличиваются размеры печени, нарастают отеки. При аускультации легких могут быть ослабленное дыхание и влажные хрипы, чаще всего в нижних отделах, что свидетельствует о левожелудочковой недостаточности. Тяжелая форма сопровождается увеличением количества хрипов и распространением их на все отделы с развитием предотека и отека легких. Характерны глухость или приглушенность тонов сердца (в 40-80%), систолический (в 43-93%) и/или диастолический (гораздо реже) шумы. Систолическое артериальное давление может быть снижено, но у части больных повышено за счет сопутствующих причин, в частности васкулита, или компенсаторного увеличения сократимости уже поврежденного миокарда, что характерно для острой фазы инфекционно-воспалительного процесса. Диастолическое давление чаще повышено, его степень, как правило, коррелирует с тяжестью поражения миокарда.

Нарастание симптомов может быть как медленным, постепенным, так и молниеносным с быстрым развитием острой сердечной недостаточности и жизнеугрожающего состояния.

б) Результаты дополнительных обследований при инфекционных кардиомиопатиях. На электрокардиограммах обнаруживаются различные нарушения ритма, проводимости, процессов де- и реполяризации.

Суточное мониторирование ЭКГ нередко выявляет жизнеугрожающие пароксизмы вентрикулярной тахикардии, непродолжительные, иногда бессимптомные эпизоды мерцательной аритмии, преходящие атриовентрикулярные и синоатриальные блокады.

Эхокардиографическое исследование может выявить очаговые или диффузные нарушения сократимости, изменения размеров камер сердца, признаки диастолической дисфункции, внутриполостные тромбы.

Подтвердить вирусную природу миокардита позволяют методы полимеразной цепной реакции и четырехкратное повышение титра антител к вирусам в период выздоровления по сравнению с началом болезни.

в) Лечение и профилактика инфекционных кардиомиопатий. Основу лечения инфекционных поражений миокарда составляют этиотропные препараты: антибиотики, противовирусные, противогрибковые препараты, которые назначают в зависимости от выявленного возбудителя, иммуноглобулины.

Патогенетическое лечение миокардитов направлено на воспалительные, аутоиммунные и аллергические процессы, в том числе уменьшение повреждающего действия антимиокардиальных антител, сокращение продукции биологически активных веществ, восстановление и поддержание гемодинамики, воздействие на метаболизм миокарда.

Профилактика миокардитов включает мероприятия по предупреждению инфекционных болезней, рациональное лечение инфекционных процессов, санацию хронических очагов инфекции, обоснованное применение антибиотиков, сывороток и вакцин со строгим учетом противопоказаний.

Исходами миокардита могут быть выздоровление, что происходит в большинстве случаев, дилатационная кардиомиопатия или постмиокардитический кардиосклероз, которые, как правило, сопровождаются прогрессирующей сердечной недостаточностью и/или различными аритмиями. Опасность инфекционного миокардита заключается в риске летального исхода в результате внезапно развивающихся жизнеугрожающих нарушений ритма и/или острой сердечной недостаточности. Известны случаи крайне тяжелого течения миокардита, с быстрым прогрессированием рефрактерной сердечной недостаточности, при которых, несмотря на проводимую интенсивную терапию, избежать летального исхода не удавалось. Наиболее неблагоприятен прогноз гигантоклеточного миокардита типа Абрамова-Фидлера.

Таким образом, инфекционные миокардиты могут развиваться при различных инфекционных заболеваниях и нередко протекают с неярко выраженной клинической картиной. Своевременная диагностика этого осложнения с применением комплекса дополнительных обследований позволяет своевременно начать правильное лечение и тем самым улучшить прогноз.

- Читать далее "Коморбидные инфекции при ревматических заболеваниях"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2020